Déficit attentionnel/hyperactivité et obésité de l’enfant

Auteur(s):

Samuele Cortese Samuele Cortese
Dr. Cortese’s main interests include the neurobiology of ADHD and
the implementation of evidence based medicine in child psychiatry.
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INTRODUCTION

Selon le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, cinquième édition (DSM-5) 1, le déficit attentionnel/ hyperactivité (THADA) est défini par des niveaux persistants d’inattention et / ou d’hyperactivité / hyperactivité-impulsivité, inappropriés pour l’âge et invalidants. Le DSM-5 définit quatre présentations du THADA : « principalement inattentif », « principalement hyperactif-impulsif », « combiné » et « non spécifié autrement ». Le trouble hyperkinétique (HKD) défini dans la Classification Internationale des Maladies, 10ème édition 2, est une catégorie de diagnostic plus étroite, nécessitant des symptômes d’inattention et d’hyperactivité / impulsivité recoupant la présentation combinée du THADA selon le DSM-5 1.

Le diagnostic du THADA repose actuellement entièrement sur les critères descriptifs du DSM-5 (Tableau 1) basés sur les informations recueillies auprès du patient, de sa famille, de son enseignant ou d’autres personnes pouvant fournir des informations sur le comportement du patient. Aucun test biologique n’est actuellement disponible.

Tableau 1. Critères du DSM-5 pour le diagnostic du déficit de l’attentionnel / hyperactivité.

A. Un profil persistant d’inattention et / ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement, tel que caractérisé par (1) et / ou (2) :

1. Inattention : six (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois à un degré ne concordant pas avec le niveau de développement et ayant un impact négatif sur les activités sociales et scolaires / professionnelles :
Remarque : les symptômes ne sont pas uniquement une manifestation de comportement oppositionnel, de défi, d’hostilité ou d’incompréhension des tâches ou des instructions. Pour les adolescents plus âgés et les adultes (17 ans et plus), au moins cinq symptômes sont nécessaires.

a. Omet souvent de prêter une attention particulière aux détails ou fait des erreurs d’inattention dans le travail scolaire, au travail ou au cours d’autres activités (par exemple, néglige ou manque des détails, le travail est inexact).
b. A souvent des difficultés à soutenir son attention dans ses tâches ou ses activités (par exemple, a du mal à rester concentré pendant les conférences, les conversations ou une longue lecture).
c. Souvent, ne semble pas écouter quand on lui parle directement (par exemple, l’esprit semble ailleurs, même en l’absence de source de distraction évidente).
d. Souvent, ne suit pas les instructions et ne termine pas ses travaux scolaires, ses tâches ménagères ou ses tâches sur le lieu de travail (par exemple, commence les tâches, mais perd rapidement son objectif et est facilement distrait).
e. A souvent des difficultés à organiser ses tâches et ses activités (par exemple, difficulté à gérer des tâches séquentielles ; difficulté à garder le matériel et les biens personnels en ordre ; travail désordonné et désorganisé ; gestion du temps médiocre ; ne parvient pas à respecter les délais).
f. Évite souvent, n’aime pas ou hésite à s’acquitter de tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (par exemple, devoirs scolaire ou responsabilités à la maison; pour les adolescents et les adultes plus âgés : préparer des rapports, remplir des formulaires, réviser de longs papiers).
g. Perd souvent des objets nécessaires aux tâches et aux activités (par exemple, du matériel scolaire, des crayons, des livres, des outils, des portefeuilles, des clés, des documents, des lunettes, des téléphones portables).
h. Est souvent facilement distrait par des stimuli extérieurs (pour les adolescents plus âgés et les adultes, peut inclure des pensées sans lien).
i. Est souvent oublieux dans ses activités quotidiennes (par exemple, réalisation de tâches ménagères, faire des courses ; pour les adolescents et les adultes plus âgés, retourner des appels, payer des factures, respecter ses rendez-vous).

2. Hyperactivité et impulsivité : Six des symptômes suivants (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois à un degré ne concordant pas avec le niveau de développement et ayant un impact négatif sur les activités sociales, scolaires et professionnelles :
Remarque : les symptômes ne sont pas uniquement une manifestation de comportement oppositionnel, de défi, d’hostilité ou d’incompréhension des tâches ou des instructions. Pour les adolescents plus âgés et les adultes (17 ans et plus), au moins cinq symptômes sont nécessaires.

a. Bouge souvent ses mains ou tape des mains ou des pieds ou se tortille sur son siège.
b. Quitte souvent son siège dans des situations où il est prévu de rester assis (par exemple, il quitte sa place dans la salle de classe, au bureau ou sur un autre lieu de travail, ou dans d’autres situations nécessitant de rester en place).
c. Court souvent ou grimpe dans des situations inappropriées. (Remarque : chez les adolescents ou les adultes, peut se limiter à se sentir agité).
d. Souvent incapable de jouer ou de s’adonner à des activités de loisir tranquilles.
e. Est souvent “en mouvement”, comme « entraîné par un moteur” (par exemple, est incapable d’être calme ou a du mal à le demeurer longtemps, au restaurant, en réunion ; peut être perçu comme agité ou difficile à supporter
f. Parle souvent trop.
g. Répond avant que les questions ne soient complètes (par exemple, compléter les phrases ; de ses interlocuteurs ; n’attend pas son tour dans une conversation).
h. A souvent du mal à attendre son tour (par exemple, dans une queue).
i. Interrompt souvent ou interfère avec autrui (par exemple, s’immisce dans des conversations, des jeux ou des activités ; peut commencer à utiliser les biens d’autrui sans les demander ou en recevoir la permission ; pour un adolescent ou un adulte, peut s’immiscer dans ce que font les autres ou en prendre le contrôle).

B. Plusieurs symptômes d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité étaient présents avant l’âge de 12 ans.

C. Plusieurs symptômes d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité sont présents dans deux environnements ou plus (par exemple, à la maison, à l’école ou au travail ; avec des amis ou des proches, dans le cadre d’autres activités).

D. Les preuves que les symptômes interfèrent ou nuisent à la qualité du fonctionnement social, scolaire ou professionnel sont flagrantes

E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours de la schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (par exemple, trouble de l’humeur, trouble anxieux, trouble dissociatif, trouble de la personnalité, intoxication ou sevrage d’une drogue).

Précisez si :
Présentation combinée : Si le critère A1 (inattention) et le critère A2 (hyperactivité-impulsivité) sont remplis au cours des 6 derniers mois.

Présentation essentiellement inattentive : si le critère A1 (inattention) est rempli mais le critère A2 (hyperactivité-impulsivité) ne l’est pas au cours des 6 derniers mois.

Présentation à prédominance hyperactive / impulsive : Si le critère A2 (hyperactivité-impulsivité) est rempli et le critère A1 (inattention) ne l’est pas au cours des 6 derniers mois.

Préciser si :
En rémission partielle : lorsque les critères complets étaient précédemment remplis, moins de critères ont été relevés au cours des 6 derniers mois et les symptômes entraînent toujours une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

Spécifiez la gravité actuelle :
Légère : peu de symptômes, le cas échéant, dépassant ceux nécessaires au diagnostic, sont présents et n’entraînent que de légères altérations du fonctionnement social ou professionnel.

Modéré : présence de symptômes ou d’atteintes fonctionnelles entre « légère » et « grave ».

Sévère : nombreux symptômes au-delà de ceux nécessaires au diagnostic, ou présence de plusieurs symptômes particulièrement graves ou entraînant une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel.

 

Le THADA est l’une des affections psychiatriques les plus fréquentes chez les enfants, dont l’estimation de la prévalence mondiale est supérieure à 5% à l’âge scolaire 3. Des symptômes invalidants du THADA persistent à l’âge adulte dans 65% des cas apparus dans l’enfance 4, alors que la prévalence du THADA chez l’adulte est estimée à   ~ 2,5% 5.

Les fonctions exécutives sont définies comme un ensemble de compétences neurocognitives nécessaires à la planification, au suivi et à l’exécution d’une séquence d’actions complexes dirigées vers un objectif. Elles comprennent l’inhibition, la mémoire de travail, la planification et une attention soutenue 6. Outre les symptômes comportementaux fondamentaux de l’inattention, de l’hyperactivité et de l’impulsivité, les déficits des fonctions exécutives sont courants, mais non constants, chez les personnes atteintes du THADA 7. De plus, le THADA est généralement associé à d’autres troubles neurodéveloppementaux et / ou psychiatriques, tels les troubles de l’apprentissage, des conduites / troubles oppositionnels, de l’humeur et de l’anxiété, ceux liés à l’utilisation de substances toxiques et du sommeil 8, 9.

À l’heure actuelle, le traitement pharmacologique repose, du moins dans les cas graves, sur des médicaments psychostimulants (méthylphénidate et dérivés de l’amphétamine) en première intention et sur des médicaments non-stimulants en deuxième ligne 7, 10 . Des traitements non pharmacologiques, tels que les thérapies comportementales, les régimes, l’entraînement cognitif et le neurofeedback, sont également disponibles. Bien que les preuves empiriques de leur efficacité pour les symptômes principaux du THADA demeurent incertaines 11, de tels traitements peuvent effectivement traiter les dysfonctionnements comportementaux ou neuropsychologiques liés au THADA.

En raison de ses symptômes fondamentaux ainsi que des troubles / conditions associés, le THADA constitue un fardeau énorme pour la société en termes de dysfonctionnement psychologique, de résultats professionnels défavorables, de stress pour les familles et de coûts financiers pour la société. Les coûts supplémentaires annuels du THADA aux États-Unis ont récemment été estimés à 143-266 milliards de dollars 12. Des coûts élevés ont également été signalés dans d’autres pays (13, par exemple).

Alors que l’association entre le THADA et les troubles psychiatriques a été largement explorée 8, celle avec des problèmes de santé généraux est beaucoup moins étudiée. Cependant, une littérature croissante sur l’association entre les troubles neuropsychiatriques et les états pathologiques est parue ces dernières années. L’intérêt porté à une possible association du THADA à l’obésité ou au surpoids augmente 14.

 

ETUDES DE LA RELATION ENTRE THADA ET OBESITE / SURPOIDS

A la suite de la publication initiale d’Altfas 15 rapportant que 59 adultes sur 215 traités dans une clinique d’obésité présentaient un THADA DSM-IV [27,4% contre 2,5% dans la population générale], un nombre croissant d’études est paru, tant chez l’adulte que chez l’enfant, explorant la relation THADA et obésité. Deux types d’études différents peuvent être identifiés : 1) celles qui ont évalué le statut pondéral ou la prévalence de l’obésité / surpoids chez les personnes atteintes du THADA et 2) celles qui se sont centrées sur la prévalence du THADA chez les personnes obèses. Ces études sont présentées respectivement dans les tableaux 1 et 2. Bien que ce livre cible le THADA chez l’enfant, nous rapportons et discutons également les données de l’adulte, sources potentielles d’informations utiles sur la relation THADA-obésité chez l’enfant.

Tableau 2. Études évaluant le statut pondéral des sujets atteints du THADA.

Premier auteur (année) Caractéristiques de l’échantillon Résultats clés
Spencer 53 (1996) 124 hommes atteints de THADA et 109 témoins normaux

 

âges: 6-17 ans

Les sujets atteints de THADA avaient une masse corporelle supérieure à la moyenne (indice de poids corrigé de l’âge et de la taille : 109 ± 15), bien qu’aucune différence significative n’ait été constatée entre l’indice de poids corrigé pour l’âge et la taille entre les sujets THADA et les témoins. L’indice pondéral corrigé en fonction de l’âge et de la taille, du THADA non traité était de 115, témoin d’un excès de poids.
Biederman 54 (2003) 140 filles THADA et 122 femmes de contrôle

 

âges: 6-17 ans

L’indice de poids corrigé en fonction de l’âge et de la taille était supérieur à la moyenne (1,1), mais ne signifiait pas un excès de poids ni l’obésité. Aucune différence significative n’a été observée entre les filles THADA et les témoins, ainsi qu’entre les sujets traités et non traités. Les filles THADA atteintes de dépression majeure (DM) concomitante avaient un indice de poids moyen corrigé en fonction de la taille et de l’âge significativement plus élevé que celui des filles THADA ne souffrant pas de DM (p = 0,011).
Holtkamp 55 (2004) 97 garçons hospitalisés et ambulatoires atteints de THADA dans un service psychiatrique pour enfants et adolescents

Âge moyen (DS): 10 (2)

L’IMC moyen (en DS) des patients atteints de THADA était significativement supérieur aux valeurs de référence pour l’âge (p = 0,038). La proportion de participants obèses (7,2%) et en surpoids (19,6%) était significativement plus élevée que la prévalence estimée (P = 0,0008 et P = 0,0075, respectivement).
Curtin 56 (2005) 98 enfants atteints de THADA dans une clinique de soins tertiaires pour troubles du développement, du comportement et des troubles cognitifs

âges: 3-18 ans

29% des enfants THADA étaient à risque de surpoids et 17,3% étaient en surpoids. Aucune différence significative par rapport à une population de référence appariée pour l’âge. Cependant, la prévalence du risque de surpoids et de surpoids chez les enfants non traités avec des médicaments THADA (respectivement 36% et 23%) était significativement supérieure à celle observée chez les participants traités (16% et 6,3%, respectivement) (p<0,05)
Faraone 57 (2005) 568 enfants atteints de THADA inscrits à une étude sur la sécurité des sels mixtes d’amphétamines Au départ, les sujets étaient plus lourds que la moyenne (z-score moyen d’IMC = 0,41).
Hubel 58 (2006) 39 garçons atteints de THADA et 30 témoins sains

Tranche d’âge : 8 -14 ans

L’IMC (en DS) était plus élevé dans le THADA que chez les témoins. Aucune association significative entre l’appartenance à un groupe (contrôle vs THADA) et l’obésité ou le surpoids.
Anderson 59 (2006) 655 sujets (population générale) âgés de moins de 16,6 ans Les sujets atteints de THADA avaient des z-scores moyens d’IMC supérieurs, à tous les âges, à ceux des sujets sans perturbation notable du comportement.
Spencer 60 (2006) 178 enfants atteints de THADA recevant le méthylphénidate OROS

âges : 6-13 ans

Les sujets étaient légèrement en surpoids par rapport à leur âge (z-score moyen d ‘IMC = 0,230).

 

Swanson 61 (2006) 140 enfants atteints de THADA

âges : 3 –5,5

L’IMC moyen lors de l’évaluation initiale était de 16,9, soit au 86ème centile.

 

Ptáček 62 (2009) 46 garçons THADA non médicamentés

âge moyen : 11.03

Les garçons atteints de THADA avaient des valeurs significativement plus élevées de pourcentage de masse grasse et de circonférence abdominale.
Pagoto 63 (2009) 6.735 résidents américains

 

âges : 18 – 44 ans

L’obésité était plus fréquente chez les adultes THADA (29,4%) que chez ceux ayant des antécédents de THADA dans l’enfance, mais ne présentant aucun symptôme à l’âge adulte (23,7%) et que ceux sans d’antécédents de THADA (21,6%).
Yang 64 (2013) 158 enfants atteints de THADA

 

âge moyen: 9.2

La prévalence de l’obésité, de l’embonpoint et de l’obésité / surpoids combinés était de 12,0%, 17,1% et 29,1%, respectivement, niveau nettement supérieur à celui de la population chinoise générale (2,1%, 4,5% et 6,6%, respectivement).
Cortese 65 (2013) ≥ 20 Les THADA persistants, à vie ou en rémission ne sont pas associés à l’obésité   après contrôle des facteurs confondants. Le nombre de symptômes de THADA chez les enfants était associé de manière significative à l’obésité à l’âge adulte, même après ajustement, chez les femmes.

 

Tableau 3. Etudes évaluant la prévalence du THADA chez les sujets obèses.

Premier auteur (année) Caractéristiques de l’échantillon Principales conclusions
Altfas 15 (2004) 215 patients obèses traités dans une clinique spécialisée dans l’obésité (hommes : 22 ans; âge moyen: 43,4 ± 10,9 ans) Prévalence du THADA dans l’ensemble de l’échantillon : 27,4%. Prévalence du THADA chez les personnes ayant un IMC ≥ 40 kg / m : 42,6%. Perte moyenne d’IMC chez les patients atteints de THADA : 2,6 vs. 4,0 pour les non-THADA (p <0,002)
Erermis 66 (2004) 30 adolescents obèses (garçons : 14; âge moyen: 13,8 ± 1,2 ans) demandeur de traitement dans un service ambulatoire d’endocrinologie pédiatrique Prévalence du THADA : 13,3%
Agranat-Meged 67 (2005) 26 adolescents dans un centre tertiaire de référence pour obésité (garçons : 13; âge moyen: 13,04 ± 2,8 ans), tous obèses morbides (IMC > 95ème centile) 57,7% des sujets présentaient un THADA diagnostiqué par des entretiens semi-structurés
Fleming 68 (2005) 75 femmes souffrant d’obésité grave (IMC ≥ 35 kg / m ) (âge moyen: 40,4 ± 7,25 ans) ont été adressées pour traitement non chirurgical de l’obésité 26,7% des femmes ont signalé des symptômes invalidants de THADA dans l’enfance et à l’âge adulte.
Alfonsson 69 (2012) 187 individus (hommes : 50; âge moyen: 44,28 ± 6,02 ans) atteints d’obésité, candidats à la chirurgie bariatrique 10% des sujets ont présenté un THADA. Les symptômes du THADA étaient significativement corrélés à l’anxiété, à la dépression et aux troubles de l’alimentation (« manque de contrôle de l’alimentation », « mange seul parce que gêné », « mange jusqu’à se sentir mal à l’aise » et «se sent coupable après avoir trop mangé»)
Gruss 70 (2012) 116 patients (hommes : 31 ; âge moyen: 44,28 ± 6,02 ans) candidats à la chirurgie bariatrique 12% des patients dépistés positifs pour le THADA. Les taux du trouble « compulsion alimentaire » ne différaient pas entre les patients avec et sans THADA
Nazar 47 (2012) 150 femmes

(âge moyen: 38,9 ± ans)

Prévalence du THADA : 28,3%. Le THADA était significativement corrélé à des compulsions alimentaires plus graves, à des comportements boulimiques et à la sévérité des symptômes dépressifs

 

Alors que les résultats du premier type d’études sont globalement mitigés, probablement en raison de l’hétérogénéité de définition du THADA, de l’obésité et de sa mesure et de biais de recrutement, le second type d’études a systématiquement montré des taux de THADA nettement plus élevés chez les sujets obèses que dans la population générale. Cette association peut au premier abord sembler paradoxale, car l’on peut supposer que les enfants atteints de THADA sont plus minces que la moyenne en raison de leur hyperactivité. Cependant, il est bien connu que l’hyperactivité motrice du THADA n’est pas constante mais modulée par le contexte. Il est à noter que la différence détectée entre les niveaux d’hyperactivité entre les enfants atteints de THADA et les témoins sains est faible face à la télévision et que les enfants atteints de THADA la regardent davantage et pratiquent moins d’activité physique que les témoins 14. On suppose en outre que les composants inattention et impulsivité du THADA peuvent jouer un rôle dans l’association, tandis que le composant hyperactivité peut ne pas être pertinent (voir ci-dessous). Enfin, notons que des taux d’obésité plus élevés chez les enfants atteints de THADA n’excluent pas des taux supérieurs d’insuffisance pondérale ; en d’autres termes, les enfants en sur- ou sous- poids pourraient être davantage représentés parmi les enfants atteints de THADA que dans la population normale.

Outre ces études transversales, à ce jour, trois études 16 à 18 ont montré que les personnes atteintes de THADA dans l’enfance ou à l’âge adulte présentent un risque beaucoup plus élevé d’obésité / d’embonpoint que les personnes sans THADA.

 

MECANISMES SOUS-JACENTS A L’ASSOCIATION THADA ET OBESITE

Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer une association possible entre le THADA et l’obésité.

D’un point de vue théorique, il est possible que : 1) l’obésité et / ou des facteurs associés à l’obésité (tels que les troubles respiratoires du sommeil) entraînent une symptomatologie du THADA ; 2) le THADA et l’obésité partagent un dysfonctionnement biologique commun ; 3) Le THADA augmente le risque d’obésité.

1) puisqu’un sous – groupe de patients obèses, en particulier ceux souffrant d’obésité sévère 19, peut présenter des compulsions alimentaires, l’impulsivité associée à un comportement alimentaire anormal pourrait favoriser les symptômes d’inattention et d’hyperactivité. De fait, les patients ayant des comportements alimentaires boulimiques ou anormaux peuvent présenter des interruptions répétées et impulsives de leurs activités afin d’obtenir de la nourriture, ce qui entraîne des symptômes du THADA, tels que la désorganisation, l’inattention et l’ agitation 20.

Une autre hypothèse est basée d sur le lien entre les symptômes de sub-éveil et THADA. On a émis l’hypothèse que la somnolence diurne excessive (EDS), due à un trouble respiratoire du sommeil (SDB) ou indépendamment de celui-ci, pourrait contribuer aux symptômes du THADA. Selon la « théorie de l’hypoactivité » du THADA proposée par Weinberg et al. 21, les sujets ayant un comportement THADA (ou au moins un sous-groupe d’entre eux) pourraient en réalité être plus somnolents que les témoins et pourraient utiliser l’hyperactivité motrice et l’impulsivité comme stratégie pour rester éveillé et alerte, afin de contrecarrer la tendance à s’endormir. Plusieurs études ont en effet mis en évidence une association significative entre l’obésité et les troubles respiratoires du sommeil (SDB) ou d’autres troubles du sommeil 22. Ces troubles peuvent provoquer une fragmentation du sommeil, entraînant une somnolence diurne excessive. De plus, Vgontzas et al. 23, rapportent que l’obésité peut être associée de manière significative à l’EDS indépendamment des troubles respiratoires du sommeil ou de toute autre perturbation du sommeil. Vgontzas et al. 24 suggèrent qu’au moins chez certains patients obèses, l’EDS pourrait être davantage liée à une anomalie métabolique et / ou circadienne associée à l’obésité qu’à la conséquence d’une SDB ou d’autres troubles du sommeil. Cette hypothèse a été testée par Cortese et al. 25 sur un échantillon de 70 enfants obèses (tranche d’âge : 10-16 ans) ; les auteurs ont constaté que les scores de somnolence diurne excessive sur le SDSC étaient significativement associés à des symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité.

2) Il est aussi possible que l’obésité et le THADA partagent des mécanismes biologiques sous-jacents. Le « syndrome de déficit de récompense » peut jouer un rôle important. Ce syndrome se caractérise par une récompense naturelle liée à la dopamine insuffisante conduisant à l’utilisation de récompenses immédiates « non naturelles », telles que la consommation de substances psychoactives, le jeu, la prise de risques et une alimentation inappropriée. La démonstration de comportements compatibles avec le « syndrome de déficit de récompense » a été apportée chez des sujets atteints de THADA (e.g. 26, 27. Ce syndrome a également été signalé chez des patients obèses ayant des comportements alimentaires anormaux 28. Des altérations du récepteur D2 de la dopamine (DRD2) 29 et, dans une moindre mesure, de DRD4 30, 31 ont été associés au « syndrome de déficit de récompense » mentionné ci-dessus. Des dysfonctionnements de DRD2 et DRD4 ont été observés chez des patients obèses 32. Plusieurs études suggèrent également une altération du rôle de DRD4 et DRD2 dans le THADA (bien que celle de DRD2 n’ait pas été répliquée par d’autres études) 33.

Un autre mécanisme biologique commun potentiel pourrait impliquer des altérations du facteur neurotrophique dérivé cérébral (Brain Derived Neurotrophic Factor, BDNF). De premières données provenant d’études sur des modèles animaux indiquent un dysfonctionnement potentiel du BDNF sous-jacent au THADA et à l’obésité 34, 35.  Fait intéressant, Gray et al. 36 rapportent une perte fonctionnelle d’une copie du gène BDNF chez un enfant de 8 ans souffrant d’hyperphagie, d’obésité grave, d’altération des fonctions cognitives et d’hyperactivité.

Une autre voie neurobiologique présumée concerne la déficience des récepteurs à la mélanocortine-4 (MC4R), qui perturberait la voie de la faim / satiété et entraînerait des comportements alimentaires anormaux. Agranat-Meged et al. 37 ont analysé 29 sujets (19 hommes et 10 femmes) appartenant à une famille de «5 familles nucléaires de probands » avec des enfants très obèses (percentile d’IMC > 97 %) et ont signalé que la prévalence du THADA était significativement plus élevée que prévu dans les seuls groupes porteurs de la mutation homozygote ou hétérozygote.

3) Enfin, il est possible que le THADA contribue effectivement à l’obésité. Les comportements alimentaires anormaux associés au THADA peuvent jouer un rôle important. Dans une étude portant sur 110 femmes adultes en bonne santé, Davis et al. 38 ont découvert que les symptômes et l’impulsivité du THADA étaient significativement corrélés aux comportements alimentaires anormaux, notamment la consommation excessive de nourriture et les repas induits par des émotions, qui, à leur tour, étaient positivement associés à l’IMC. Ces résultats ont récemment été reproduits chez les hommes 39. Cortese et al. 20 ont constaté que, après contrôle des symptômes dépressifs et anxieux potentiellement confondants, les symptômes du THADA, mesurés par le score du THADA – indice de l’Échelle d’évaluation des parents de Conners (CPRS), étaient significativement associés aux comportements boulimiques.

À l’heure actuelle, il est difficile de déterminer quelle dimension du THADA (inattention, hyperactivité ou impulsivité) peut être spécifiquement associée à des comportements alimentaires anormaux. Cortese et al. 20 ont émis l’hypothèse que a) l’impulsivité et b) l’inattention pourraient conduire ou contribuer à des comportements alimentaires anormaux, tandis que l’hyperactivité ne jouerait pas de rôle significatif.

  1. En ce qui concerne l’impulsivité, Davis et al. 38 ont suggéré que la double déficience du contrôleinhibiteur pourrait conduire à une surconsommation en l’absence de faim, associée à l’absence relative d’inquiétude quant à l’apport calorique quotidien.
  2. Il est également possible que l’inattention et les déficits dans les fonctions exécutives (qui, comme indiqué dans l’introduction, sont fréquemment associés au THADA) entraînent des difficultés pour adhérer à un régime alimentaire régulier, favorisant ainsi des comportements alimentaires anormaux. Davis et al. 76 ont souligné que les patients atteints de THADA peuvent être relativement peu attentifs aux signes internes de faim et de satiété. Par conséquent, ils peuvent oublier de manger lorsqu’ils sont engagés dans des activités intéressantes et peuvent être plus susceptibles de manger lorsqu’ils sont moins stimulés, au point d’avoir très faim.

Une autre explication sur l’association entre inattention et obésité a été fournie par Schweickert et al. 85 qui ont supposé que la consommation compulsive peut être un mécanisme compensatoire destiné à aider à contrôler la frustration associée aux difficultés d’attention et d’organisation, mais cela ne serait pas spécifique au THADA. Levitan et al. 69 ont émis l’hypothèse que les difficultés rencontrées lors du démarrage d’activités liées à des problèmes d’attention et d’organisation entraînent une diminution des dépenses caloriques, puis un gain de poids au fil du temps.

Riverin et Tremblay 40 ont émis l’hypothèse suivante : les patients atteints de THADA étant susceptibles de faire davantage d’efforts cognitifs pour prendre en charge des tâches mentales classiques, cet effort accentuerait leur propension à l’hyperphagie et à la prise de poids secondaire à long terme.

Enfin, Waring et al. 41 évoquent également le rôle de la télévision. Les enfants atteints de THADA pouvant passer plus de temps à regarder la télévision, à jouer à un ordinateur ou à des jeux vidéo, la prise de poids serait favorisée. Une vaste étude épidémiologique 42  est en faveur de cette hypothèse.

 

IMPLICATIONS CLINIQUES ET DE SANTE PUBLIQUE

Quelques études soulignent l’utilité d’identifier voire de traiter le THADA chez les personnes obèses. Dans l’étude d’Altfas 15, sus-citée, la perte d’IMC chez les patients sans THADA (11,2%) était près de deux fois supérieure à celle des patients avec THADA (6,5%) ou proches du seuil (6,3%). De plus, bien que le nombre moyen de mois de traitement ne diffère pas de manière significative entre les trois sous-groupes, le nombre moyen de visites était significativement plus élevé chez les patients atteints de THADA par rapport à ceux avec THADA proches du seuil ou sans THADA. Par conséquent, l’étude d’Altfas a suggéré que le dépistage du THADA chez les patients obèses pourrait être utile, car il pourrait identifier un sous-groupe qui, malgré des efforts considérables (nombre de visites plus important), lutte beaucoup plus avec la perte de poids que les patients obèses sans THADA.

Des données ultérieures de Pagoto et alia 43 a confirmé et élargi les observations préliminaires d’Altfas 15. Ces auteurs ont évalué un échantillon de 63 adultes (42 femmes, d’âge moyen 50 ± 10 ans) inscrits à un programme de perte de poids comportemental. Parmi ceux-ci, 30% ont signalé des symptômes compatibles avec un diagnostic de THADA, bien qu’un diagnostic formel de THADA n’ait pas été établi. Bien qu’il n’y ait pas eu de différence significative d’IMC au début du programme entre les sujets avec (THADA +) et sans (THADA-), le groupe THADA + a perdu beaucoup moins de poids (3,3% ± 3,5) que le groupe THADA- (5,6% ± 3,4) à 4 mois de suivi. En outre, les patients THADA + ont signalé des tentatives de perte de poids de courte durée (moins de 3 jours), plus de repas de restauration rapide par semaine, des scores d’alimentation émotionnelle plus élevés et ont jugé les techniques de perte de poids plus difficiles à mettre en œuvre que les personnes THADA. Une autre étude plus récente 44 a étendu ces résultats en montrant que, parmi les patients se présentant pour une chirurgie bariatrique (n = 60, 78,3% de femmes), ceux atteints de la comorbidité THADA (n = 19) avaient beaucoup plus de difficultés à suivre les visites après 12 mois de suivi post-chirurgie bariatrique que ceux sans probable THADA associé. Le THADA peut entraver les efforts de perte de poids en ayant un impact négatif sur l’activité physique. Deux grandes études épidémiologiques ont confirmé cette hypothèse. Dans le premier, Cook et al. 45 ont évalué un échantillon représentatif de jeunes américains aux États-Unis (n = 45 897, tranche d’âge : 10-17 ans) et ont découvert que les jeunes atteints de THADA participaient à moins d’activités et de sports organisés que ceux sans THADA (n = 29 801) [Odds ratio : 1,57 (IC 95% : 1,06-2,34)]. Le THADA peut également constituer un obstacle à une perte de poids efficace et persistante en contribuant à des schémas alimentaires anormaux et dérégulés, comme l’a montré une étude clinique auprès de 51 adultes obèses ayant eu un dépistage positif  (THADA +) et 127 témoins asymptomatiques (THADA -); L’étude 46 rapporte que le groupe THADA + avait davantage de comportements alimentaires anormaux, tels des crises de boulimie, des réveils nocturnes pour manger et des prises alimentaires en cachette, et a révélé que les jeunes THADA+ présentaient non seulement un risque d’obésité supérieur au groupe THADA- , mais étaient nettement moins susceptibles de respecter les niveaux d’activité physique recommandés, même après contrôle des facteurs de confusion possibles tels que le statut socio-économique et la race [Odds ratio: 0,427 (IC 95%: 0,245-0,742)]. Dans la deuxième étude transversale des enfants (âgés de 6 à 17 ans) de l’Enquête Nationale sur la Santé des Enfants (n = 66 707), Kim et al. 42  ont trouvé que les enfants atteints de THADA (n = 1757) pratiquaient beaucoup moins d’activité physique (p = 0,01) que ceux indemnes de THADA. Ces résultats sont conformes à ceux de Nazar et al. 47 qui, sur un échantillon clinique de 155 femmes (âge moyen : 38,9 ± 10,7 ans) ont trouvé une prévalence du THADA de 28,3% [n = 30 (IC 95%: 23,8% – 32,8%)].

Bien que la conception de toutes les études précédentes n’ait pu établir de lien de causalité, il est possible que, si le THADA est associé à une perte de poids infructueuse chez les personnes obèses impliquées dans les programmes de perte de poids, le traitement du THADA puisse en améliorer l’efficacité. Une étude préliminaire menée par Levy et ses collègues 48  a porté sur les effets bénéfiques possibles du traitement pharmacologique du THADA associé sur l’obésité. Ils ont évalué 242 personnes ayant de longs antécédents d’échec de perte de poids, adressés pour obésité réfractaire à une clinique spécialisée, et ont dépisté un THADA chez 78 d’entre elles (32,2%). Dans ce groupe, 65 ont commencé une pharmacothérapie pour le THADA avec psychostimulants, en plus de la gestion standard de la perte de poids, et ont été suivis pendant une moyenne de 466 jours. Ceux qui ont refusé un traitement pharmacologique ou qui ne l’ont pas toléré en raison d’événements indésirables (n = 13) ont été suivis à titre de comparaison et ont reçu les soins standards pour la perte de poids. Lors du suivi, les personnes sous traitement ont perdu 12,36% de leur poids initial, alors que les témoins en ont gagné en moyenne 2,78% (p <0,001). De toute évidence, l’effet anorexigénique des psychostimulants utilisés pour le traitement du THADA a un effet confondant important dans cette étude, ainsi que dans celles déjà mentionnées, sur les taux d’obésité 42, 49, 50. Pour répondre partiellement à ce problème méthodologique, Levy et al. 48 ont noté que la réduction de l’appétit était évidente au cours des 4 à 6 premières semaines de traitement, mais qu’elle avait ensuite diminué et avait disparu chez la plupart des sujets en l’espace de 2 mois. Par conséquent, les auteurs de l’étude ont conclu qu’il est peu probable que l’effet anorexigène des psychostimulants ait contribué à la perte de poids lors du suivi, plus d’un an après le début du traitement. Il est important de noter que, bien que l’étude de Levy et al. 48 ait été contrôlée, elle n’était pas randomisée et, en tant que telle, ne pouvait pas prendre en considération les éventuelles différences initiales entre les deux groupes d’étude. En effet, le traitement pharmacologique du THADA étant efficace et recommandé dans plusieurs directives, la randomisation entre traitement pharmacologique et placebo n’a pu être réalisée pour des raisons éthiques.

Enfin, une étude a évalué dans quelle mesure l’amélioration des dysfonctions exécutives, au lieu du traitement du THADA, améliorait les résultats du traitement de l’obésité. Verbeken et al. 52 ont évalué les effets des jeux vidéo visant à améliorer le contrôle inhibiteur et la mémoire de travail. Ils ont randomisé 44 enfants (8-14 ans) qui participaient à la dernière partie d’un programme de traitement pour patients hospitalisés pendant 10 mois dans un centre de traitement de l’obésité, soit dans un groupe de formation de fonction exécutive de 6 semaines soit dans un groupe de contrôle du poids standard. Huit semaines après la formation, les enfants du groupe de formation des fonctions exécutives présentaient un maintien de la perte de poids nettement supérieur à ceux du groupe de soins standard. Cependant, l’effet est devenu non significatif après 12 semaines de suivi, ce qui suggère que des séances de rappel de l’entraînement cognitif pourraient être nécessaires pour obtenir un effet plus durable sur l’évolution de l’obésité.

 

CONCLUSION

Malgré la nécessité d’études empiriques supplémentaires, les données actuelles suggèrent une association entre THADA et obésité et que le dépistage et le traitement du THADA chez les sujets obèses pourraient nettement améliorer le traitement de l’obésité.

 

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