Évaluation psychologique de l’enfant et de l’adolescent obèses: principes

Auteur(s):

	Caroline Braet
	Caroline Braet, Ph.D., is a professor in the Department of Developmental, Personality, and Social Psychology at Ghent University in Belgium.
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	Sandra Verbeken
	Sandra Verbeken graduated in July 2006 as a Clinical Psychologist at Ghent University (Ghent, Belgium).
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INTRODUCTION

Les recherches ont démontré que le comportement alimentaire des personnes obèses est très varié, et inclut la consommation d’aliments à haute densité énergétique pour compenser les sentiments négatifs, des vomissements après les excès alimentaires, une alimentation nocturne, des restrictions alimentaires, sauter des repas (1).

Il peut être difficile de comprendre et de traiter ces comportements alimentaires de façon spécifique lorsqu’ils sont liés à des facteurs psychologiques.  L’évaluation précoce et le traitement de ces problèmes chez les enfants est importante car ils peuvent devenir sévères et requérir des interventions plus intensives et coûteuses (2) et entraver la perte de poids.

Par conséquent, ce chapitre vise à résumer les antécédents psychologiques observés dans l’obésité pédiatrique. La littérature a identifié plusieurs modèles psychologiques pouvant guider une évaluation psychologique approfondie. Il n’existe pas de théorie «dominante» et le clinicien testera différentes hypothèses lorsqu’un enfant obèse demande de l’aide. Les attitudes de contrainte, les facteurs émotionnels, les mécanismes d’apprentissage, la personnalité et les variables familiales seront toujours explorés pour aider à adapter le programme de traitement aux besoins individuels de l’enfant. Par conséquent, il est recommandé de construire un profil psychologique de chaque enfant obèse requérant un traitement.

Les modèles, les facteurs psychologiques et les mesures spécifiques à utiliser dans une évaluation sont présentés et les problèmes liés au dépistage en milieu pédiatrique  abordés.

 

MODELES PSYCHOLOGIQUES

Restriction ou contrôle de l’alimentation

Les enfants obèses peuvent adopter des attitudes psychologiques telles qu’une « modération alimentaire» ou une préoccupation cognitive liée au poids, à la silhouette et aux restrictions alimentaires. Ce n’est pas la même chose que le « régime » ou l’utilisation réelle de pratiques de contrôle du poids pour réduire l’apport énergétique (3). Les deux sont observés chez les adultes et les enfants obèses (4, 5).

Ces préoccupations cognitives sont souvent néfastes. Durant un régime, le contrôle interne de la faim et de  la satiété est ignoré et le contrôle cognitif du comportement alimentaire favorisé (par l’enfant ou par ses parents). Toutefois le contrôle cognitif est souvent trop rigide, facilement perturbé et  en contraste frappant avec une vie saine.

La théorie des restrictions alimentaires (DRT) est un modèle psychologique  expliquant les problèmes alimentaires après un régime strict. L’échec du  le contrôle cognitif sur l’alimentation échoue souvent en cas de détresse ou de fatigue à l’origine d’une augmentation du risque d’hyperphagie, est démontré. La restriction diététique alterne alors souvent avec des compulsions alimentaires à l’origine d’une prise de poids. Cette tendance est répandue chez les enfants obèses (6). Les échecs des restrictions comportementales peuvent déclencher une détresse facilitant  une alimentation émotionnelle. L’augmentation éventuelle des anomalies du comportement alimentaire sous l’effet des régimes rigoureux et les mesures diététiques les font considérer comme des variables de risque psychologiques (7, 8).

Pour conclure, il est important d’évaluer les attitudes et les comportements liés à une contrainte alimentaire restrictive pour comprendre une situation et guider la thérapie. Conseiller aux enfants obèses de restreindre leur alimentation sans bien connaître l’histoire de leur attitude alimentaire peut conduire à un régime plus rigide qui à son tour peut conduire aux ­ effets secondaires et à perte de contrôle bien mis en évidence en psychologie (9).

L’alimentation émotionnelle

Les émotions négatives dues à des événements de la vie ou à des facteurs de stress mineurs quotidiens affectent chez certains le comportement alimentaire (10-12) pendant les repas ou sous forme de grignotage. Dans les situations de stress modéré, on observe en particulier une consommation d’aliments de confort plus élevée (aliments à haute densité énergétique, à teneur élevée en sucre et en graisse). Une augmentation du déséquilibre du comportement alimentaire survient chez 30 à 43% des adultes et des adolescents (13) .

La souffrance quotidienne due à l’insatisfaction corporelle, aux préoccupations liées au poids, à l’isolement social et à une faible estime de soi les jeunes obèses (14), augmente leur niveau de stress (15) . Les émotions négatives de plus sont associées à des résultats thérapeutiques de l’obésité inférieurs dans certaines (16) mais non toutes (14) les études.

La théorie de la régulation de l’affect (ART) définit ces observations comme alimentation émotionnelle (17). Dans ce modèle manger surtout en l’absence de faim est interprété comme un effort de régulation des émotions négatives parce que la nourriture (a) procure un réconfort psychologique, (b) réduit l’excitation sur le plan biologique, (c) détourne le sujet de l’état émotionnel. et (d) occulte l’affect négatif ( 18 , 19 ) .

Pour conclure, l’évaluation de l’alimentation émotionnelle et l’exploration des facteurs sous-jacents potentiels tels que les facteurs de stress, une faible estime de soi, une humeur négative, une insatisfaction corporelle ou un isolement social sont pertinentes car elles peuvent guider le traitement. Dans ce contexte, il faudrait aussi inclure l’évaluation de la qualité de vie.

Le style alimentaire guidé par la récompense

Les enfants obèses peuvent également montrer une réactivité accrue à la nourriture, en l’absence de préoccupations diététiques ou d’émotions. Pour ces enfants, la vue, l’odeur, le goût des aliments entraînent une réaction d’approche automatique, ignorant le sentiment de satiété. Ils peuvent  être qualifiés   de très sensibles à la  récompense (RS) (20).

Selon la théorie de renforcement de la sensibilité (RST) de Gray (21), le RS reflète les résultats fonctionnels du système d’activation comportementale (BAS). L’activation du BAS entraîne une activation comportementale et une tendance à se rapprocher des objectifs. La recherche en imagerie chez les adultes a montré une association positive plus élevée entre le RS (22) et une activation des zones de récompense du cerveau à des aliments appétissants qu’aux aliments fades (23). En outre, comparés au poids moyen, les enfants obèses montrent une plus grande activation cérébrale en réponse à des stimuli (24) et à la consommation alimentaires (25) que des enfants de poids moyen, ce qui suggère que les individus obèses trouvent les aliments savoureux plus gratifiants (26  27) .  Nous postulons donc que la RST peut expliquer un troisième mécanisme sous – tendant les perturbations alimentaires.

Cependant, les processus cognitifs doivent également être pris en compte. L e modèle du  processus duel (28) pose pour principe que l’ autorégulation ou la décision de recherche de  la récompense immédiate et d’une nourriture de plaisir ou, par opposition, le choix  du profit futur de perte de poids et d’amélioration de la santé, est le produit de l’équilibre entre un processus de récompense de bas en haut et d’un contrôle inhibiteur actif de haut en bas. La recherche souligne le parallèle entre l’obésité et le TDAH chez les enfants (29-32) et entre l’obésité et d’autres comportements potentiellement addictifs, tous caractérisés par un RS élevé et un contrôle inhibiteur déficient (33,34).

En résumé, les enfants obèses peuvent faire preuve d’une réactivité accrue à la nourriture, parfois interprétée comme un état de manque ou une dépendance à une alimentation excessive, y compris en l’absence de contrainte diététique ou d’alimentation émotionnelle. Les comportements alimentaires basés sur la récompense constitueraient un troisième mécanisme de déstructuration. L’évaluation du  RS  donc est pertinente car elle permet de comprendre les troubles du comportement alimentaire et leur traitement.

Impact de la pathologie familiale ou d’une psychopathologie concomitante

L’environnement familial est le contexte central de socialisation influant sur le risque d’obésité de la plupart des enfants. Bien que la dynamique entre parent et enfant soit difficile à décomposer, il trois mécanismes alternatifs sont à prendre en compte.

Primo, les parents adoptent différents styles et stratégies d’alimentation de leur progéniture et il est raisonnable de penser que celle-ci est liée au comportement alimentaire et au poids de l’enfant (35 ). Les parents d’un enfant obèse peuvent avoir plus de difficultés à appliquer des principes alimentaires quotidiens corrects d’où le choix de stratégies d’alimentation moins adéquates (36 ). La recherche suggère que le rapport par les  parents d’une alimentation restrictive est paradoxalement associé à une augmentation de l’IMC des enfants. Toutefois, les observations faites au moment des repas mettent en évidence dans les familles en surpoids une absence de contrôle parental au lieu d’un contrôle auto – déclaré de la nutrition des enfants (37). Nous nous demandons par conséquent si les parents sont conscients de leur style parental. Il est à noter qu’une implication positive ou trop stricte peut traduire une dysfonction. Depuis les années 70, le manque d’implication parentale a été mis en évidence tant dans le rôle d’ensemble que vis-à-vis de l’alimentation dans les familles obèses (38). Des règles et une discipline inefficaces  de l’utilisation de la nourriture pour renforcer le comportement d’un enfant, les signes subtils de maltraitance psychologique peuvent tous avoir des effets secondaires négatifs. Des études de  populations seraient nécessaires pour généraliser ces résultats.

Secundo, on a démontré que la pathologie psychiatrique maternelle, mais non paternelle, est associée à la gravité de l’obésité de l’enfant (39).

Tertio, une grande partie de cette recherche sur les influences familiales est basée sur des corrélations,  la direction des effets ne pouvant être déterminée.  La relation parent-enfant est probablement  bidirectionnelle,  le tempérament des enfants remettant en question les pratiques alimentaires des parents. Certains enfants ont par exemple un tempérament plus irritable ou réactif, ou présentent des symptômes d’intériorisation (sentiments anxieux, humeur dépressive, plaintes psychosomatiques, etc.), d’autres des symptômes d’extériorisation (comportement impulsif, agressivité, comportement opposé) (40). Ceci est facilement mesurable au moyen d’échelles d’auto-évaluation ou des rapports parentaux dont l’interprétation doit rester prudente. Dans la recherche sur l’obésité, les problèmes psychologiques et les troubles mentaux ont toujours été discutés en tant que causes du problème (41,42).

Nous proposons, afin d’expliquer les problèmes mentaux chez les enfants obèses,  le modèle Diathesis-Stress (DSM) pour comprendre l’interaction entre les caractéristiques de l’enfant et l’environnement.  Etre un enfant en surpoids enfant dans une société qui favorise un idéal de minceur  pourrait induire une réaction négative, une  faible estime de soi, créant une cicatrice (diathèse)  et des enfants plus vulnérables face à de nouveaux facteurs de stress (43).  De notre point de vue en matière de psychopathologie, « l’hypothèse de l’esprit du temps » (44) (caractérisée par un idéal mince et de fortes attentes en matière de performances scolaires et sociales pour tous les enfants) une augmentation générale des problèmes psychologiques chez les personnes en surpoids est à prévoir.

En conclusion, dans l’obésité infantile, dépister les problèmes familiaux est très important, mais requiert de la prudence, car (1) les parents ne semblent pas bien percevoir  leur style parental et (2) certains enfants peuvent être plus difficiles à éduquer. Par conséquent, il convient également d’évaluer les caractéristiques des symptômes d’internalisation et d’extériorisation des enfants.

 

ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE DES JEUNES OBESES

Les variables psychologiques identifiées peuvent guider une analyse pédiatrique plus approfondie. Dans le document de synthèse influent de l’ ECOG intitulé « L’approche psychologique du comportement alimentaire des enfants obèses» ( 45 ), une procédure d’évaluation en plusieurs étapes est recommandée et est adoptée ici.

Premièrement, les différents modèles psychologiques possibles (M) peuvent être testés via une courte interview.

M 1 . L’enfant est-il préoccupé par la limitation de la nourriture, les attitudes de restriction alimentaire ou par de graves problèmes de poids et d’aspect ?

M2 . Est-ce que l’enfant rapporte une alimentation  émotionnelle?

M3 . L’enfant montre- t-il une sensibilité élevée aux récompenses (en général ou spécifique aux signaux de nourriture), une faible capacité d’inhibition ou une dépendance à la nourriture ?

M4 . Il y -a-t-il des problèmes dans la famille liés à l’attitude des parents vis à vis de l’enfant? Ou bien l’enfant a-t-il des problèmes d’intériorisation ou d’extériorisation?

Si une ou plusieurs réponses sont positives, il faut envisager l’existence de problèmes psychologiques ; une évaluation plus poussée est indiquée.  Il est recommandé pour évaluer la psychopathologie d’utiliser une stratégie en « plusieurs étapes » (46). Cette approche implique l’utilisation d’un test de dépistage pour sélectionner les cas potentiels, requérant une évaluation plus poussée.  L’observation ou l’interview n’étant des méthodes ni très fiables ni rentables (47), il est recommandé d’utiliser des questionnaires pour dépister les problèmes mentaux chez les enfants et les adolescents, via les informations fournies par les parents (tous les âges) ou l’enfant (à partir de 8 ans). Il est recommandé d’utiliser des scores de dépistages adaptés à l’âge pour vérifier les réponses aux questions posées lors de l’entretien. Pour interpréter le score sur un instrument de dépistage et évaluer le fonctionnement des enfants, les cliniciens doivent comparer le score brut de l’enfant avec des échantillons normatifs utilisant des percentiles ou des scores T. Des seuils peuvent également être utilisés pour identifier un enfant à risque.

Pour les participants dépassant le seuil, une autre session d’évaluation devra comprendre une seconde administration du questionnaire ainsi qu’un entretien structuré.

Dans l’ensemble, il est recommandé d’utiliser des méthodes de dépistage fiables et valides et, si possible d’utiliser des tests englobant plusieurs types d’informations de façon à évaluer les perceptions de l’enfant et celles de ses parents dans les mêmes domaines. Le tableau ci-dessous répertorie une sélection d’instruments considérés comme fiables, valides et disponibles pour tester les différents modèles. Plusieurs  questionnaires psychologiques (10 minutes chacun), de tâches (20 minutes chacune) et d’entretiens (45 minutes chacune) peuvent être utilisés (voir tableau 1). Certains sont complétés par l’enfant, d’autres par les parents. Une version enfant et une version parent sont disponibles pour quelques uns. Soulignons que certaines de ces mesures (les entretiens)  ne peuvent être utilisées que par des psychologues.  Les questionnaires peuvent facilement être évalués (numériquement), les scores calculés. Ils  peuvent aussi  être ré administrés lors du suivi. A notre connaissance, différentes options existent pour chaque hypothèse (voir tableau 1).

 

Table 1. Subscales testing psychological factors relevant in paediatric obesity assessment
Legend: *questionnaire

 

 

PROCEDURES DE DEPISTAGE OPTIMALES

Repérage de différents modèles psychologiques inclus dans un questionnaire

Pour que la procédure de dépistage reste rentable et éviter une longue procédure d’évaluation lors d’une consultation pédiatrique, des questionnaires courts sont utilisables. Un questionnaire destiné à l’enfant et un autre à ses parents sont souvent utilisables pour repérer les différents modèles psychologiques. Ainsi, par exemple, le DEBQ (version enfant) associé au CBCL (version parent) est plus efficace pour tester simultanément 4 ou 5 modèles. Les enfants à risque peuvent être identifiés à l’aide de seuils, basés sur les normes d’un échantillon non clinique. Les résultats seront toujours interprétés avec prudence car les instruments de dépistage fournissent souvent des faux positifs et négatifs. Donc, si possible, une double évaluation devra vérifier le point de vue de l’enfant via un entretien ou une observation.

Considérations sur l’indication d’une référence psychologique et l’importance d’une bonne communication

Dans certains cas, il semble pertinent de demander l’avis d’un psychologue pédiatrique qualifié, pour une évaluation et un traitement plus approfondis. Par exemple, lors de l’évaluation initiale, des troubles alimentaires sont identifiés ou l’on suspecte des problèmes chez l’enfant ou dans son entourage familial. Les progrès de la thérapie pourraient en être entravés, ou, autre difficulté, le clinicien évaluateur ne se sent pas suffisamment qualifié. Une première consultation peut également identifier des cas dans lesquels les parents devraient être référés à des spécialistes adultes pour une évaluation supplémentaire et un soutien personnel (par exemple, pour évaluer leur capacités éducatives, leurs compétences parentales, une toxicomanie, une dépression, etc.).

Comme il est fréquent que les parents ne soient pas au courant de l’importance de la santé psychologique sur l’’ensemble de la santé de l’enfant, ils peuvent être réticents à répondre à ce type de questions. Il est impératif que le clinicien surmonte cette résistance initiale en s’adressant de manière appropriée à l’enfant et à sa famille et en demandant la permission de se concentrer également sur ces domaines. Sa capacité à communiquer ouvertement et avec compassion crée une relation de confiance, essentielle à une bonne compréhension de la vie de l’enfant et de sa famille. Favoriser un environnement de soutien et de compréhension est important pour éviter la stigmatisation ou la discrimination de l’enfant et de la famille.

Les signes d’alerte et d’appel à un référent

Si le dépistage initial identifie des situations préoccupantes mettant en cause la protection des l’enfant (abus émotionnel, abus physique, intimidation grave), il est recommandé de faire appel rapidement aux services appropriés. De même, en cas de perte ou de gain de poids considérable sur une période de six mois, une référence aux services appropriés peut être indiquée.

 

DISCUSSION

Nous devons reconnaître que certains enfants obèses peuvent être «en bonne santé psychologique», sans dépendance ni troubles du comportement alimentaire, et avoir une bonne qualité de vie, avec une préférence pour une alimentation saine et une motivation intrinsèque élevée pour l’activité physique. Le nouveau paradigme « Santé à n’importe quel gabarit » (48 ) doit être considéré comme une option pour certains enfants, mais non pour tous .

Cependant, il faut bien comprendre que les modèles psychologiques proposent des hypothèses qui peuvent être pertinentes ou non pour un enfant spécifique.  Comme indique ci – dessus, toutes les questions scientifiques relatives aux  mécanismes sous – jacents n’ont pas été étudiés encore tandis que certains modèles  sont plus étayés.  Les recherches à venir,  devront déterminer s’il est nécessaire de séparer / différencier les sous-types de comportement en fonction des différents modèles psychologiques sous-jacents.

Enfin, les modèles psychologiques doivent reconnaître que nous vivons dans un environnement toxique, susceptible d’influencer l’enfant de façon générale, en sus des influences psychologiques. Un processus d’évaluation devrait  par conséquent  prendre aussi  en compte le rôle des amis, de l’école, du quartier et des médias.

 

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