Traitement psychologique de l’obesite chez les enfants : principes et pieges

Auteur(s):

	Caroline Braet
	Caroline Braet, Ph.D., is a professor in the Department of Developmental, Personality, and Social Psychology at Ghent University in Belgium.
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	Ellen Moens
	Ellen Moens graduated in July 1999 as a Clinical Psychologist at Ghent University (Ghent, Belgium).
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	Julie Latomme
	Julie Latomme graduated in July 2014 as an Experimental Psychologist at Ghent University (Ghent, Belgium).
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La théorie des systèmes écologiques est un cadre intéressant qui associe l’interaction multi- causale des caractéristiques héréditaires, environnementales et de l’enfant à l’origine d’un risque de surpoids [1]. Cette théorie sert de fil conducteur à l’évaluation multidisciplinaire de l’obésité chez l’enfant et son traitement. Les avantages d’une approche multidisciplinaire axée sur des habitudes alimentaires saines, l’exercice modéré et les modifications cognitivo- comportementales sont bien établis [2] . Plusieurs études ont montré des résultats positifs et encourageants à court terme. Ce chapitre donnera un aperçu des principes fondamentaux du programme de style de vie cognitivo-comportemental destiné aux enfants obèses. Le travail avec les enfants et la manière d’impliquer les parents y seront abordés. Cependant, les pièges du traitement doivent également être pris en compte. À ce jour, les interventions en matière d’obésité, en particulier chez les adolescents et les adultes, sont aussi caractérisés par des modifications limitées du poids, des rechutes et un taux d’abandon scolaire important (pour les adolescents, voir [ 3 ] ; pour les adultes, voir [ 4 ] ). Ce chapitre se concentrera sur le décrochage et traitera de certaines actions structurelles visant à le surmonter.

 

APERÇU DES MODALITES DE TRAITEMENT

Après la phase de dépistage, lorsqu’un programme pluridisciplinaire est indiqué, le patient sera dirigé vers un mode de traitement, tenant compte de l’âge, du degré de surpoids, de la motivation et des résultats du dépistage.

Chez les enfants de moins de 8 ans, sur la base de la revue Cochrane [5], le traitement repose exclusivement sur les parents. À partir de cet âge, les enfants peuvent y être associés. Cependant, jusqu’à 12 ans, les parents doivent être considérés comme des agents de changement majeurs. Les enfants en surpoids peuvent être traités dans un centre de consultations externes avec un protocole standardisé. Cependant, lorsque des pathologies alimentaires ou des problèmes émotionnels sont dépistés, des soins individuels seront nécessaires. Par exemple, le traitement des épisodes de compulsions alimentaires nécessite des soins spécialisés associant deux protocoles de traitement. Lorsqu’une psychopathologie est détectée, une réorientation vers les soins de santé mentale sera nécessaire avant de travailler au contrôle du poids. Quand aucun indicateur psychologique n’est repéré, le programme de traitement standard peut être mis en route. Ce programme cognitivo – comportemental a pour but le maintien à long terme d’un mode de vie sain. Il peut s’agir d’un traitement de groupe et consiste en une combinaison de consultations de nutrition, de médecine physique et de psychologie. Nous allons discuter de ce programme en détail. Il est basé sur le travail de Braet, Joossens, Mels, Moens, et Tanghe [6]. Le tableau 1 donne un aperçu de toutes les techniques.

 

TRAVAILLER AVEC DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS : PRINCIPALES COMPOSANTES ET APERÇU DES INTERVENTIONS

Les principales composantes d’un programme cognitivo – comportemental standard de style de vie sont : l’autonomie (remplissage des relevés alimentaires ou d’activité physique), les techniques de contrôle de stimuli (pour réorganiser l’environnement), l’établissement d’objectifs et de gestion des imprévus, et les techniques de résolution de problèmes. Ces interventions visent à soutenir les principaux objectifs du traitement : (1) apprendre à l’enfant à autoréguler son comportement et à résister à la tentation ; (2) la mise en place d’un mode de vie sain à long terme.

Auto –contrôle. Le patient tient un relevé quotidien de son comportement alimentaire et de la consommation de boisson.  Il s’agit d’une méthode d’évaluation doublée d’un objectif thérapeutique. Il aide le patient à mieux comprendre ses habitudes alimentaires et son comportement, dont il est nécessaire d’améliorer la maîtrise. Ce journal alimentaire aidera à fixer les objectifs tout au long du programme et fera l’objet d’une discussion à chaque session.

Conseils nutritionnels et d’activité physique. Une éducation sur ce que l’on entend par « mode de vie sain » est dispensée. Parfois, de simples conseils suffisent : boire de l’eau au moment des repas, choisir des produits peu gras, importance d’une alimentation structurée, en-cas équilibrés, petit-déjeuner équilibré … Ces conseils sont basés sur les directives des centres nationaux de promotion de la santé. Il est essentiel que ces directives de santé soient suivies par toute la famille, et non par les seuls enfants en surpoids. Des directives sur la manière d’intégrer l’activité physique sont également nécessaires. Nous conseillons des activités d’intensité faible à modérée pendant 30 minutes : marcher, faire du vélo, nager, danser…Faire attention aux changements de mode de vie est nécessaire : prendre les escaliers au lieu de l’ascenseur, aider aux tâches ménagères, marcher pour faire les courses… Ces conseils mèneront à de petits objectifs de traitement intégrés dans un contrat.

Une approche comportementale thérapeutique du contrôle du poids consiste en une évaluation hebdomadaire des nouvelles étapes réalisables. La procédure pour les enfants, les adolescents et les adultes est la même.  Un nouvel objectif est déterminé lors de chaque session. Le formuler dans un contrat aux critères réalistes et clairs est impératif. Les encouragements lorsque des étapes sont atteintes sont un mécanisme important de retour positif. Les encouragements sociaux restent la forme de retour d’information la plus efficace. Chez les adolescents et les adultes, cette méthode s’inscrit dans le cadre d’une formation à la maîtrise de soi.  Lors de chaque session, les patients sont encouragés à formuler une nouvelle étape (fixation d’objectifs), à tenir un journal alimentaire (auto-observation), à évaluer les progrès (auto-évaluation) et à intérioriser les commentaires (auto-renforcement).

Limiter les lieux où sont consommés les aliments (seulement sur une table de cuisine ou de salle à manger), ceux où la nourriture est en réserve et manger seulement à des heures fixes est encouragé. Cette  technique de contrôle du stimulus est en général couronnée de succès dans le traitement de l’obésité. Le mécanisme est le suivant : la restriction des lieux et les situations de restauration fait disparaître la valeur mémorielle des indices, ce qui facilite la résistance.

Comme dans d’autres interventions cognitivo-comportementales, ce programme enseigne également des moyens d’adaptation et de résolution de problèmes (à partir de 8 ans). Le patient apprend à analyser des situations difficiles et à formuler et évaluer différents plans.  Lors de ces étapes de la résolution de problèmes, la formation est guidée par des instructions personnelles pouvant être écrites sur des fiches aide-mémoire (pour soutenir le processus d’apprentissage). Des techniques cognitives plus poussées sont utilisées pour détecter les pensées automatiques et les thèmes centraux. Ces pensées sont mises au défi afin de formuler des cognitions alternatives (plus utiles). Les thèmes de base à traiter dans le traitement du surpoids sont : pensées dysfonctionnelles sur que et quand manger et ne pas manger (par exemple ‘sauter le petit déjeuner, c’est bien’) ; pensées dysfonctionnelles sur l’image de soi et sur les effets d’une restriction alimentaire.

En 2010, Moens, Braet et Van Winckel [7] ont suivi 8 ans des enfants en surpoids (n = 90 ; âge moyen initial 10,1 ± 2,6 ans et IMC moyen initial ajusté 153,1 ± 20,7 %) traités avec le programme standardisé décrit ci-dessus. A 8 ans de suivi, la réduction moyenne de l’IMC ajusté était de 8 %. Au total, 59 enfants (66 %) ont réussi à contrôler leur poids et 40 % ont diminué leur IMC ajusté de 10 % ou plus. Ainsi, le traitement de l’obésité chez les enfants au moyen d’un programme cognitivo-comportemental multidisciplinaire permet à la majorité des enfants d’obtenir un contrôle du poids à long terme.

 

COMMENT IMPLIQUER LES PARENTS ?

L’environnement familial permettant l’apprentissage d’un style de vie sain est primordial ; de nombreuses revues plaident par conséquent en faveur de la participation des parents au traitement de l’obésité de l’enfant [8]. En 2012, nous avons évalué un programme dans lequel les parents étaient les agents exclusifs du changement. Le programme consiste en 6 sessions bihebdomadaire de groupe. Les sessions sont conduites par une diététicienne et une psychologue pour enfants. Alors que la diététicienne donne des conseils nutritionnels, la psychologue encourage le changement de comportement à long terme. À côté des techniques cognitivo – comportementales décrites ci – dessus, des compétences parentales sont incluses dans cette formule. Le but est l’instauration d’un climat familial favorable dans lequel tous les membres suivent ce nouveau mode de vie sain. Une implication positive des parents vis-à-vis de leurs enfants ainsi qu’une structure et la définition de limites sont nécessaires. La psychologue se concentrera sur les compétences parentales générales pour guider ce processus dans chaque famille. Les parents apprennent à observer leurs enfants et à enseigner à leurs enfants à faire face aux problèmes, aux difficultés face à l’alimentation (par exemple lors d’anniversaires) ou aux émotions (lorsqu’ils sont victimes de moqueries). Ces nouvelles compétences parentales demandent beaucoup de pratique. Dans ce contexte, le travail en groupe est idéal et le jeu de rôle est inclus dans chaque session. L’évaluation des résultats a montré une diminution significative de l’IMC ajusté sur une période de 6 mois pour le groupe d’intervention. Les parents ont rapporté des changements positifs importants dans le comportement alimentaire des enfants et une augmentation positive nette des principes de santé familiaux [9] .

 

PIEGES DU TRAITEMENT DE L’OBESITE CHEZ LES ENFANTS ET MOYENS DE LES SURMONTER

Malgré la démonstration par le études de bons effets chez les enfants [1 ] , des problèmes persistent liés à ce traitement persistent. Premièrement, trop peu de familles avec un enfant en surpoids s’adressent à un thérapeute. Le manque des preuves directes pourrait être dû au fait que le problème n’est pas suffisamment pris en compte [10]. De plus, il est devenu évident que ceux qui suivent un traitement ne maigrissent pas toujours, voire, souvent abandonnent. Dans une étude italienne, Pinelli et al. [11] rapportent un taux d’abandon supérieur à 90% dans plusieurs centres de traitement pour enfants en surpoids.

Par conséquent, il est important d’identifier les bénéficiaires d’un traitement particulier. En 2002, Byrne [12] a présenté un premier aperçu de quatre facteurs psychologiques permettant de prédire la rétention de poids et les rechutes : objectifs pondéraux (réalistes), confiance (auto-efficacité), comportement adapté et régime sain. Dans une revue de 29 études prospectives portant sur les facteurs prédictifs du succès du traitement, Texeira et al. [13] se sont particulièrement intéressés aux programmes de thérapie cognitivo-comportementale axés sur le mode de vie pour les patients en surpoids ou obèses. Ils ont mis en évidence trois facteurs psychologiques qui correspondent généralement aux facteurs rapportés par Byrne : le style cognitif, la motivation et peu d’antécédents de traitements (ayant échoué). En outre, ils ont constaté que les excès de poids les plus importants en début du traitement sont associés aux plus grandes diminutions. Une autre étude a montré qu’un IMC plus élevé, des problèmes de santé liés au poids et des facteurs de stress psychosociaux semblent augmenter le risque d’abandon du traitement, mais ces résultats ne sont pas systématiques dans la littérature [14].

 L’efficacité d’un traitement de l’obésité chez les enfants et les adolescents semble largement influencée par les facteurs familiaux (tels que le soutien social, les stratégies parentales d’éducation des enfants basées sur le renforcement positif et une implication accrue des parents pendant le traitement) [15, 16]. Les enfants obèses dont les deux parents ont également des problèmes de poids semblent moins bien réussir le traitement [1 7]. Des facteurs intrapersonnels semblent également déterminer le succès d’un traitement. Plus spécifiquement, Van Egmond-Froehlich et al. [18] ont constaté chez les adolescents qu’un niveau d’attention plus faible et un niveau d’hyperactivité / impulsivité plus élevé sont associés à un succès moindre à long terme après un traitement en centre de moyen séjour.

Notre souci d’assurance qualité interne nous a permis d’enquêter sur les abandons dans le traitement de l’obésité. Nous avons examiné toutes les formes d’abandon, y compris avant ou pendant la phase de diagnostic. Sur les 117 notifications reçues au cours de cette année – hormis 9 refus de l’étude, c’est-à-dire des personnes qui ne voulaient pas participer à l’étude – 36 patients n’étaient pas admissibles au traitement car ils ne répondaient pas aux critères d’inclusion de la clinique (critère de poids, linguistique ou de distance entre le lieu de vie et l’hôpital excessive). Vingt-quatre autres patients n’ont pas commencé le traitement quoiqu’éligibles (ils ne se sont plus présentés pendant ou après la première séance d’intégration). Ainsi, 48 personnes ont finalement commencé le traitement et 38 l’ont terminé [1 9]. Sur la base de nos expériences et des informations scientifiques sur les facteurs prédictifs d’échec du traitement, nous discuterons de certains facteurs associés aux échecs. De plus, nous indiquerons comment gérer les échecs.

Des attentes et des objectifs thérapeutiques réalistes

Jeffery et al. [20] ont montré que les patients aux attentes les plus réalistes étaient davantage susceptibles d’atteindre leurs objectifs. Par attentes réalistes en milieu ambulatoire, nous voulons dire que les enfants contrôlent leur poids (et ne prennent donc pas de poids), adaptent leur mode de vie et que les adolescents maigrissent de 0,5 kg par semaine au plus et de 10% sur une période d’un an. Nonobstant l’opinion publique, qui persiste à croire aux régimes d’urgence et aux « régimes amaigrissants de 20 kg en 10 semaines », un fort mouvement anti-régime est apparu dans le monde universitaire depuis la publication de Wilson [21]. Les régimes bouleversent le métabolisme et entraînent sa diminution. Après une perte de poids initiale au cours du régime, le patient obèse grossit de façon accélérée lors de la reprise de ses habitudes alimentaires [22].

Les objectifs de poids réalistes sont décevants pour les personnes qui demandent de l’aide et souhaitent de grands changements immédiats. Un deuxième problème est qu’ils minimisent souvent les risques de la surcharge pondérale. Certains patients choisissent d’attendre jusqu’à au stade des soins tertiaires avec pour conséquence un abandon face à la justification réaliste du traitement ambulatoire.

Bien expliquer la logique du traitement

Un bon traitement inclut un « changement de paradigme », dans lequel l’accent n’est plus mis sur la perte de poids, mais sur le changement de comportement. Les thérapeutes qui travaillent en ambulatoire avec des patients obèses, devraient être formés à une bonne communication de cette logique.

Justification : « Parce que les régimes drastiques et la perte de poids ne garantissent pas le succès à long terme, notre objectif est de réduire les risques médicaux associés, par l’adoption d’un mode de vie plus sain ». En d’autres termes, notre objectif de traitement comprend principalement des ajustements de mode de vie. Seuls les programmes ambulatoires qui visent des objectifs de santé réalisables et suivent les recommandations nationales en matière d’alimentation et d’activité physique, sont acceptables. Celles-ci sont à présent incluses dans toutes les directives de traitement adéquat, fondé sur des preuves, de l’obésité. Ce traitement consiste en plusieurs séances hebdomadaires avec modification progressive du mode de vie aboutissant à un contrôle du poids ou à une perte de poids limitée, la diminution maximale acceptable étant de 10 à 15%, sur un an. Cette stratégie concerne environ 90 % des patients obèses qui cherchent de l’aide en première ou en deuxième intention.  Un peu de surpoids n’augmentant plus alors que les risques pour la santé diminuent de manière significative, persiste chez les patients obèses. ‘

Il est nécessaire de consacrer du temps à fournir des informations claires et à remettre en cause les cognitions du patient sur les avantages et les inconvénients du contrôle du poids via des techniques comportementales cognitives.

Créer un réseau de soutien

Le rôle du soutien social est rarement discuté [1 3]. Lorsque les enfants sont interrogés sur la motivation à perdre de poids et maintenir des changements de comportement, le soutien affectif et la reconnaissance du problème par leurs parents dominent [23].  La motivation des jeunes patients devrait donc toujours être reliée à la collaboration et la motivation familiale.

Le soutien social comporte plusieurs aspects. Le soutien émotionnel est l’un d’entre eux.  Les modalités pratiques de la participation à une thérapie pour surpoids (par exemple l’organisation des transports, les courses alimentaires, la planification d’un programme d’exercice, …) dépendent souvent de l’implication de l’entourage. En pratique, il est frappant de constater que la manifestation de la déception face au déséquilibre entre les efforts de traitement et les résultats est souvent le fait de l’entourage. L’implication plus intensive des parents, des informations précises sur les objectifs de poids réalistes et la justification du traitement doivent anticiper ces situations.

 L’explicitation de l’importance d’un programme de traitement et la conviction que le changement est possible sont essentielles.  Une étude interrogeant les parents sur les raisons du refus de participation à un programme de contrôle du poids, même après demande du médecin scolaire, corrobore ces données. Outre les obstacles pratiques, la perception du problème, le contenu et la finalité du programme, l’importance perçue du traitement et l’opinion sur le changement étaient les principaux obstacles reconnus [24].

Introduire des techniques de motivation supplémentaires

Il est important d’investir dans la motivation du patient et de son environnement et dans le maintien de celle-ci dès le début du traitement. L’évidence s’impose pour les patients qui ont (à plusieurs reprises) tenté un traitement et échoué [13]. Cela nécessite l’introduction d’une phase de motivation où, l’accent est mis sur le développement de l’auto-efficacité du patient en sus de l’attention portée à la compréhension du problème.

Le degré de motivation peut être testé de différentes manières. Par exemple, un journal alimentaire rempli avec soin est un bon indicateur. Les recherches ont montré qu’une simple liste de contrôle remplie par l’équipe thérapeutique permet aussi de bien prédire le résultat du traitement [19].  Une possibilité, par défaut, consiste à demander à l’ensemble de l’équipe de prédire le résultat du traitement, sur une échelle analogique visuelle. Lorsque la prédiction de plusieurs membres de l’équipe s’avère défavorable, commencer par se concentrer sur la motivation est une option. Les techniques de motivation utiles sont : l’analyse coûts-bénéfice, le travail sur les valeurs, l’écriture axée sur l’avenir et l’entretien de motivation.

L’analyse coûts-bénéfices utilise de deux colonnes : dans l’une figurent les avantages et dans l’autre les inconvénients de la perte de poids. Tout en mettant l’accent sur l’effet recherché, la colonne des avantages propose une liste de facteurs de motivation, tels que «se sentir en forme », « avoir plus d’énergie », « choisir de beaux vêtements », tandis que la colonne des inconvénients propose une liste de pièges, tels que « ne plus pouvoir manger ce que je veux », « difficile à soutenir ». Si nécessaire, un facteur de pondération peut être attribué à chaque argument. Ensuite, on évalue si les inconvénients des plaintes persistantes sont proportionnels aux avantages de la perte de poids. Cette technique peut être appliquée chez les enfants à partir de 8 ans.

Évaluer correctement la gravité du problème de poids et des comorbidités

Goossens et al. [25] ont étudié les résultats d’un traitement en internat pour adolescents obèses (âgés de 8 à 18 ans). Les résultats ont montré qu’un taux de surcharge pondérale élevé est toujours un bon indicateur de perte de poids rapide au cours des premières semaines. Mais la perte de poids importante au cours du premier mois du traitement a pour conséquence une perte inférieure en fin du traitement. Les patients doivent en être prévenus.

Les personnes souffrant de problèmes de santé mentale, raison pour laquelle elles cherchent de l’aide pour un problème de poids, constituent un autre piège. Des problèmes (anxiété, pensées négatives, faible estime de soi, problèmes sociaux) associé à une déficience faible à légère n’ont pas nécessairement de conséquence négative sur l’effet du traitement de l’obésité.  Braet, Mervielde & Vandereycken l’ont démontré chez les enfants [26]. On peut, en effet, espérer que les autres problèmes s’atténueront spontanément avec la perte de poids comme confirmé par l’étude de Moens, Braet & Van Winckel [7]. Ces auteurs ont comparé les facteurs de base de familles ayant suivi plus de la moitié des séances d’un traitement ambulatoire de l’obésité vs celles qui ont arrêté avant la moitié des séances. Les enfants des deux groupes ne différaient ni en termes d’âge, de sexe, de surpoids avant le traitement, des parents, de statut socio-économique et de la psychopathologie des parents. La présence de plaintes psychologiques chez l’enfant s’est avérée la principale différence significative entre les deux groupes.  Les enfants qui ont assisté à plus de la moitié des séances avaient en particulier davantage de problèmes de comportement ou émotionnels au début. Cela semble suggérer qu’un enfant, de façon paradoxale, abandonne plus vite en l’absence de problèmes de santé mentale.

Nous présumons que le surpoids dans une société qui favorise la minceur et qui en fait un stigmate de paresse et stupidité constitue un facteur de stress. En conséquence, de plus en plus de patients en surpoids se sentent isolés, honteux et coupables et développent une perte de confiance en eux-mêmes, une anxiété ou une dépression [27]. Ils tentent de gérer ces émotions en les réduisant ce qui entraîne une augmentation poids. L’alimentation sous l’effet de l’émotion est un problème bien connu qui ne se résout pas toujours avec le contrôle du poids. En revanche, une alimentation émotionnelle peut contrecarrer un bon traitement de contrôle du poids. À titre d’exemple, il est possible que la famille découvre que, malgré tous les efforts pour préparer des repas sains, l’enfant en surpoids mange des bonbons en cachette.  La famille pourrait se décourager et abandonner le traitement de contrôle du poids en apparence inutile. Cet exemple illustre l’importance de la place laissée à l’expression de toutes les frustrations de la famille lors du traitement.

La présence d’une co-morbidité psychiatrique exige une évaluation minutieuse et la sélection du trouble à traiter en priorité.

Nous devons différencier les problèmes mentaux du diagnostic psychiatrique d’un trouble mental (troubles anxieux, dépression troubles du comportement alimentaire…). Lorsqu’un problème psychiatrique est suspecté, il semble utile d’effectuer un entretien clinique et d’envisager de diagnostiquer les troubles répertoriés dans le DSM. Nous reconnaissons toutefois le caractère artificiel de l’étiquetage psychiatrique des enfants et des adolescents. L’évaluation psychologique décrira principalement les symptômes des enfants, leur continuum et se concentrera sur leur interférence avec la vie quotidienne. Lorsque l’enfant ne peut pas aller à l’école, participer à des loisirs et interagir de manière adéquate avec les autres, une déficience psychologique plus grave devrait être envisagée et un avis psychiatrique demandé, ce d’autant que la présence de troubles psychiatriques augmente le risque d’abandon [28]. La relation entre obésité et troubles psychiatriques est complexe, dynamique et fait encore l’objet de nombreuses études. Par exemple, les compulsions alimentaires (binge eating) pourraient être une cause ou une conséquence du problème de poids. Elles paraissent une conséquence lorsqu’elles sont causées par des sentiments dépressifs ou à l’issue d’un régime inadapté. Face à ce diagnostic, il convient alors d’évaluer s’il faut s’en occuper avant de commencer le programme standard de contrôle du poids. Braet [29] a constaté que la présence d’un trouble du comportement alimentaire chez les enfants avant le début d’un traitement résidentiel de l’obésité avait également une influence négative sur la perte de poids 2 ans après.  Il faut donc souligner que, chez les adolescents, commencer un traitement spécifique avant ou en même temps que le programme de perte de poids pourrait s’avérer bénéfique.

Estimation de la force des patients

L’échec du traitement de l’obésité peut s’expliquer de différentes manières. La nature même du problème pourrait être en partie responsable, car trop manger peut traduire une défaillance du contrôle de l’impulsivité [30]. Suivre systématiquement un traitement et changer de style de vie exige beaucoup de discipline de la part des patients en surpoids, en conflit avec leur problème. Baumeister et Heatherton [30] ont introduit un modèle reposant sur la force dans lequel le contrôle des impulsions est une ressource qui peut diminuer et être réamplifiée. Cependant, cette « amplification » devient plus difficile lorsque la personne porte un fardeau important, telle l’accumulation de facteurs de stress. De fait, le stress est plus important chez les personnes ayant des problèmes d’obésité [31]. Ainsi, la force d’un patient souffrant d’obésité est généralement réduite au moment où il en a davantage besoin. Cela explique pourquoi les patients ne demandent à être traité que lorsque le problème est devenu trop grave (trop sévère ou associé à une souffrance psychologique). Cette situation est un écueil important au traitement.

Sur la base du modèle des forces, l’échec peut être perçu comme une conséquence d’une demande excessive : le système est surchargé [32]. Kazdin et al. ont élaboré un questionnaire, « l’Échelle d’obstacles à la participation au traitement » (BTPS), [ 3 3 ] . Cette échelle est basée sur les expériences de thérapeutes avec des patients ayant abandonné le traitement. Les items de la BTPS ont été regroupés en quatre catégories : facteurs de stress et obstacles pratiques rendant le traitement plus difficile, problèmes de demandes pendant le traitement, importance observée du traitement et problèmes au sein de la relation thérapeutique. Cette liste peut révéler de nombreuses informations importantes pour le thérapeute sur la résilience face au fardeau porté par un patient et son environnement.

 

Conclusion

Les avantages d’une approche multidisciplinaire du surpoids de l’enfant, mettant l’accent sur un mode de vie sain plutôt que sur des régimes très stricts, sont bien établis. Les procédures de modification du comportement cognitif sous-tendent le changement de comportement à long terme. Cependant, d’importants écueils dans le traitement doivent être pris en compte. Les taux de rechute et d’abandon dans le traitement de l’obésité sont probablement les plus élevés qui soient.

Plusieurs raisons justifient de continuer à prendre en considération les processus et les raisons expliquant l’échec du traitement de l’obésité. L’une est le sentiment d’échec personnel tant chez les patients que chez les thérapeutes. Des raisons économiques s’y surajoutent. Un patient qui abandonne reste un patient à risque nécessitant davantage de soins médicaux. Un retour fréquent, retardé aux soins de santé double (voire en multiplie) les coûts. L’efficacité des soins de santé, en est affectée car l’absence aux rendez-vous bloque d’autres patients. Le « délai  » n’est pas utilisé efficacement. Une meilleure compréhension de ces raisons peut conduire à de nouvelles interventions pour augmenter l’adhésion au traitement et en améliorer l’efficacité (coût). D’un autre côté, cela pourrait aider à mettre en perspective les sentiments négatifs résultant du décrochage, en rendant plus accessibles à la discussion les obstacles au traitement.

 

 

Objectifs thérapeutiques	ENFANT Intervention                                           Méthode s		PARENTS Intervention                                           Méthodes
Les enfants peuvent résister à la tentation Les parents instaurent un mode de vie sain pour toute la famille	Auto entraînement au contrôle     Compétences pour  la résolution de problèmes	Auto inscription, auto observation, fixation des objectifs , auto évaluation   Faire face à des situations difficiles	Implication positive et soutien parental   Discipline subséquente	Observation du comportement, concentration sur de petites étapes réalisables, encouragement, soutien de nouveaux objectifs. Définition et suivi de nouvelles règles familiales
Les enfants apprennent à retarder la gratification en fonction d’objectifs de style de vie à long terme	Entraînement  de la mémoire de travail	Jeu électronique Brian
Les enfants apprennent à gérer leurs émotions	Régulation des émotions	Adaptation active des compétences, activation du comportement	Compétences en résolution de problèmes   Faire face activement, communication	Les parents parlent à leurs enfants de situations difficiles. Attention à l’interaction parent-enfant
Les enfants contrôlent leurs épisodes de compulsions	Gestion de l’alimentation Exposition  à des indices Thérapie cognitive	Auto observation, habitudes alimentaires régulières, Exposition aux grignotages avec prévention de la réponse. Reconnaissance et remise en cause des cognitions déclenchantes		Rendre un modèle de consommation régulière disponible.
Les enfants et les parents restent motivés	Thérapie cognitive	Analyse du rapport coûts / bénéfices Cognitions stimulantes	Thérapie cognitive	Cognitions  mettant au défis,  entravant le progrès

Tableau 1: Vue d’ensemble des objectifs thérapeutiques liés à des interventions comportementales cognitives et méthodes pour les enfants et les parents

 

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