Aktywność fizyczna i zabawa u dzieci otyłych

Redakcja i tłumaczenie polskiego wydania:
Aleksandra Kędzior, Ewa Gramatyka-Drążek, prof. Artur Mazur

Szczególne podziękowania za pomoc w tłumaczeniu dla grupy studentów Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Rzeszowskiego: Daniel Sokół, Magdalena Rajchel, Aleksandra Jeziorkowska, Julia Zarańska, Adriana Liszka, Anna Janicka, Patrycja Karnas i inni.

Author(s):

	Grace O’Malley
	Wydział Psychoterapii, Usługi dotyczące otyłości, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy TempleStreet Dublin, Irlandia
	View Author’s Full Biography

	David Thivel
	Uniwersytet Clermont (AME2P), Clermont-Ferrand,Francja
	View Author’s Full Biography

 

Wprowadzenie

Pomimo iż, wzrost otyłości wśród dzieci jest uznawany za zjawisko wieloprzyczynowe, zmiany w stylu życia i wydatkach energetycznych przeznaczonych na aktywność fizyczną oraz zwiększone spożycie wysokoenergetycznych pokarmów są uznawane za bezpośrednie przyczyny tego zjawiska (1). Aktywna zabawa, ruch i aktywność fizyczna są konieczne dla zdrowego wzrostu i rozwoju w okresie dzieciństwa.Już od okresu niemowlęctwa, wyzwania fizyczne są niezbędne do nabycia podstawowych umiejętności motorycznych. Wraz z poprawą umiejętności motorycznych w trakcie okresu wczesnego dzieciństwa, zabawa i aktywność fizyczna są podstawowymi czynnikami stymulującymi rozwój związanej ze zdrowiem sprawności fizycznej oraz, oba te czynniki, przyczyniają się do codziennych wydatków energetycznych i towarzyszą utrzymaniu zdrowej masy ciała podczas okresu dorastania. Wreszcie, niski poziom aktywności fizycznej w dzieciństwie jest wiązany ze zwiększoną zachorowalnością oraz śmiertelnością w życiu dorosłym (2). Poniższy rozdział wprowadza czytelnika w kilka pojęć, w tym:

• waga aktywności fizycznej dla związanej ze zdrowiem sprawności fizycznej
• relacja między aktywnością fizyczną a otyłością
• rola aktywności fizycznej w utrzymaniu wagi
• miary aktywności fizycznej
• bariery w zakresie aktywności fizycznej u otyłych dzieci

 

Aktywność fizyczna i sprawność fizyczna związana ze zdrowiem w dzieciństwie

Związana ze zdrowiem aktywność fizyczna (HRPF) obejmuje: wytrzymałość sercowo-naczyniową, siłę i wytrzymałość mięśni, elastyczność, koordynację, skład ciała i komponenty metaboliczne (3). Relacja między aktywnością fizyczną (PA) a poziomem sprawności fizycznej w dzieciństwie nie jawi się tak jasno jak jest to obserwowane u dorosłych (4). Niektóre badania wskazują na słabą korelację aktywności fizycznej i wytrzymałości kardiologiczno-oddechowej wśród dzieci, z 21% wariancji wyjaśnionymi przez czynnik aktywności fizycznej (5). Inne badania wykazały silne powiązania między aktywnością fizyczną a sprawnością wśród nastolatków (6,7). Typ aktywności fizycznej odgrywa ważną rolę w wydolności oddechowo-krążeniowej, podczas gdy średnia lub intensywna aktywność fizyczna prowadzi do większych zysków (8-11). Badania sugerują, że dwie lub więcej sesji umiarkowanej aktywności fizycznej w tygodniu lub jednorazowa sesja intensywnej aktywności fizycznej są konieczne, aby zwiększać wydajność oddechowo-krążeniową (12). Podobnie, aktywność fizyczna może pozytywnie wpłynąć na czynniki wpływające na metabolizm węglowodanów, takie jak ciśnienie rozkurczowe, trójglicerydy, poziom glukozy oraz poziom lipoprotein (13-15).

Badania opisują pozytywną zależność pomiędzy aktywnością fizyczną a zdrowiem mięśni dzieci, włączając w to siłę i elastyczność mięśni (7,16-18).

Podobnie, zarówno aktywność, jak i beztłuszczowa masa ciała okazały się być silnym predykatorem przyrostu masy kostnej wśród dzieci (19). Niektórzy autorzy postulują, że niska masa kostna wiąże się z otyłością w dzieciństwie i może odpowiadać zredukowanemu poziomowi aktywności fizycznej wśród tej populacji (20).W rzeczy samej, zaobserwowano, że wytrzymałość kości jest obniżona wśród dzieci prowadzących siedzący tryb życia, które mają nadwagę (21). Dodatkowo, zaobserwowano, że zredukowana wytrzymałość kości zwiększa ryzyko złamań w tej grupie (22).

Równowaga jest ważnym komponentem sprawności fizycznej oraz codziennego funkcjonowania dzieci. Zaobserwowano, że dzieci, które mało się bawią oraz wykazują małą aktywność fizyczną mają zredukowaną zdolność utrzymania równowagi (23), co stanowi istotny czynnik ryzyka urazu i złamania (24,25). Dysfunkcje w utrzymaniu równowagi oraz upośledzone umiejętności motoryczne, mogą wpływać na zainteresowanie dzieci aktywnością fizyczną, jeśli dzieci wiążą aktywność fizyczną z negatywnym doświadczeniem, takim jak porażka lub uraz. Jak wynika z literatury, aktywność fizyczna podejmowana przynajmniej trzy razy w tygodniu, może pozytywnie wpłynąć na ogólny rozwój motoryczny oraz rozwój umiejętności motorycznych (18,26,27). Wreszcie, istnieją dowody, że aktywność fizyczna, zwłaszcza ta intensywna (30,31), ma pozytywny wpływ ma rozwój mentalny dziecka w trakcie dzieciństwa (poziom depresyjności, poczucie własnej wartości, ekspresja gniewu i postrzegany wygląd fizyczny) (28,29).

 

Aktywność fizyczna a otyłość w dzieciństwie

Aktywność fizyczna wpływa na codzienne wydatki energetyczne i jest istotna dla utrzymania zdrowej masy ciała w czasie okresu dorastania. Do dziś, badania studiujące zależność między aktywnością fizyczną a otyłością różnią się pod względem metod pomiaru aktywności oraz otyłości. Na przykład, w dużym badaniu populacyjnym, Ekelund odnotował, że dzieci, które wykazywały poniżej jednej godziny umiarkowanej aktywności fizycznej (mierzonej przez monitor aktywności), były znacznie bardziej otyłe niż te dzieci, które wykazywały więcej niż dwie godziny aktywności fizycznej dziennie (1). Nie wykazano związku między aktywnością fizyczną a wskaźnikiem masy ciała (BMI), jako wskaźnikiem pomiaru otyłości. W badaniach przekrojowych, wykazano zależność aktywności fizycznej mierzonej kwestionariuszem a BMI wśród 12-letnich dziewczynek (p<0,01)(32). W dodatku, ci sami autorzy opisali silny negatywny związek pomiędzy ustrukturyzowaną aktywnością fizyczną, a obwodem talii jako wskaźnikiem pomiaru tłuszczu brzusznego (dziewczęta p<0,0001, chłopcy p<0,01). W dodatku, Ball i Rush wykazali odwróconą zależność między ilością procentową tłuszczu w ciele, a poziomem aktywności fizycznej (33,34). Deforche ocenił związek między sprawnością fizyczną, a poziomem aktywności fizycznej na próbie 3 214 otyłych i nieotyłych dzieci w wieku szkolnym, które były szczupłe oraz otyłe, gdzie otyłość była mierzona za pomocą BMI oraz pomiarem fałdu skórnego, a aktywność fizyczna była oceniana za pomocą kwestionariusza (35). Nie wykazano różnicy między grupami pod względem aktywności fizycznej w czasie wolnym, chociaż nieotyli chłopcy uprawiali zdecydowanie więcej sportu (p<0,05). Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii z wykorzystaniem przyspieszeniomierza, również wykazały, że dzieci, które były otyłe były mniej aktywne niż ich szczupli koledzy (36).

Zidentyfikowanie składników aktywności fizycznej (lekkie, umiarkowane oraz intensywne ćwiczenia) i ich indywidualnych rezultatów, jest istotne dla ustalenia zależności pomiędzy jej ilością, a skutecznością (37). Dzieci, które wykazują relatywnie wysoką aktywność fizyczną, często są mniej otyłe niż młode osoby prowadzące bardziej siedzący tryb życia (38-42).Dodatkowo, badania w tym obszarze, wykazały istotny wpływ czynnika płci. W badaniach, w których przyspieszeniomierz był używany do pomiaru aktywności fizycznej pod względem jej intensywności, zaobserwowano że dzieci które są otyłe spędzają mniej czasu z ich rówieśnikami o zdrowej masie ciała w trakcie intensywnych i ciężkich aktywności (43). Podobnie, badania pokazały, że chłopcy spędzają więcej czasu na intensywnych aktywnościach fizycznych w porównaniu do dziewczynek (44).

Praca Tudora-Locke (2004) zdefiniowała punkt graniczny aktywności fizycznej (w postaci ilości kroków na dzień, mierzonych krokomierzem) związanej ze zdrową budową ciała u dzieci między szóstym a 12-stym rokiem życia. Dane wskazują, ze dziewczynki które wykonywały mniej niż 12 000 kroków dziennie i chłopcy, którzy wykonywali mniej niż 15 000 mieli większe prawdopodobieństwo otyłości i nadwagi. Kiedy przeniesiono liczbę kroków na liczbę minut spędzonych na aktywności fizycznej, okazało się że dzieci które brały udział w mniej niż 120 (dziewczynki) lub 150 (chłopcy)minutach aktywności fizycznej dziennie miały zwiększone ryzyko otyłości.

Potwierdzenie tego możemy zaczerpnąć z literatury, że aktywność fizyczna w dzieciństwie jest ważna w zapewnianiu zdrowego rozwoju i pomaga w kontrolowaniu masy ciała. Podnoszenie aktywności fizycznej jest kluczowym elementem w leczeniu i zapobieganiu dziecięcej otyłości i jest konieczne, aby bariery, które ograniczają czas spędzany na aktywności fizycznej były usuwane, jeśli dzieci mają być wystarczająco zmotywowane do ruszenia się. Programy ćwiczeń powinny być dobrane do indywidualnych umiejętności osoby, ponieważ ćwiczenia, które nie są dopasowane do poziomu sprawności fizycznej otyłych uczestników, przyczyniają się do zniechęcenia ich do aktywności fizycznej w przyszłości i mogą powodować spadek poczucia samoskuteczności.

 

Gry i aktywność fizyczna w dziecięcej kontroli masy ciała

Niezależnie od jakichkolwiek konsekwencji dla masy ciała, faktyczne efekty zdrowotne aktywności fizycznej tłumaczą jej włączenie do programów kontrolujących masę. Ocena wstępna dostarcza lekarzowi praktykowi informacji związanych z czynnikami, które mogą wpływać na obecny lub miniony poziom aktywności fizycznej dziecka. Poziom aktywności fizycznej jest determinowany przez rodzinne i społeczne czynniki (45), czas spędzany w pozycji siedzącej, aktywność grupową, indywidualną motywację, wiek, płeć i psychiczne zahamowania względem ruchu (46,47). Z tego powodu wskazane jest, aby lekarzezrozumieli bariery dziecka do podejmowania aktywności fizycznej, aby rekomendować odpowiedną i dopasowaną aktywność fizyczną. Płeć dziecka i wiek mają decydujące znaczenie według pracy Martinez Vizcaino(48) która informuje, że aerobic i trening siłowy wykonywane trzy razy w tygodniu przez 90 minut zredukowało tkankę tłuszczową u dziewczyn, ale nie u chłopców. Podobnie, Riddoch(49) zauważył, że dodatkowy dzienny 15 minutowy trening z MVPA w wieku 12 lat prowadzi do 14% obniżenia poziomu tkanki tłuszczowej u chłopców, ale tylko 7% obniżenie u dziewczynek w wieku 14 lat. Typy aktywności fizycznej, które mają pokazywać redukcję otyłości u dzieci obejmują: ćwiczenia wytrzymałościowe(50), aerobic (51), gry sportowe (52-54), treningi sportowe (55, 56), aktywne gry (57), podskoki (58), treningi wytrzymałościowe (59, 60) i aktywny hazard (61).

Podczas pracy z dziećmi, które są klinicznie otyłe, ważne jest, aby ocena ułatwiła:

a) Ustalenie, jaki poziom aktywności angażuje dziecko za pomocą standardowych pomiarów
b) Zbadanie wszelkich przeszkód w uczestniczeniu w grach aktywnych i
c) Opracowanie odpowiedniego planu leczenia dla każdego dziecka.

W celu oceny dziecka i przypisaniu mu odpowiedniej aktywności Międzynarodowa KlasyfikacjaFunkcjonowania,Niepełnosprawnościi Ram Zdrowia Światowej Organizacji Zdrowia (ICF)może byćprzydatnąpomocą(62). Korzystając ztychram, „funkcjonowanie” obejmuje następujące czynniki: strukturyorganizmui funkcjefizyczne (np. układuoddechowego iukładu mięśniowo-szkieletowego); czynności jakie dzieckopodejmuje(np. skakanie i bieganie); i poziomuczestnictwa dziecka w doświadczeniu(np. uczestnictwa w lekcji wychowaniafizycznego). Termin”niepełnosprawność”odnosi się do każdego osłabieniastruktur /funkcji organizmu (np.dusznośćlub bólstópod ćwiczeń),do ograniczeniaaktywności(np. niezdolność do biegania) lub doograniczeniaudziału

 

Tabela 1 Wskazówki dotyczące aktywności fizycznej*

Wiek	Typ	Częstotliwość	Korzyści
<12 miesięcy	Nadzorowane przez rodzica zabawy na podłodze w bezpiecznym otoczeniu (np. czas spędzony w pozycji ,,na brzuszku”, zabawy wraz z rodzicami oraz rodzeństwem, aby zachęcić dziecko do wykonywania takich czynności jak sięganie, chwytanie, ciągnięcie i pchanie).	5-15 minut zabawy dziennie.	Ćwiczenia te:   Wspomagają rozwój mózgu.   Budują silne kości i mięśnie.   Poprawiają sprawność i koordynację ruchową.   Sprzyjają rozwojowi umiejętności społecznych poprzez wchodzenie w interakcję z ludźmi.
1-5 lat	Nadzorowane gry z rodzicami oraz dziećmi, które pobudzają sięganie, rozciąganie, czołganie, bieganie, kopanie, rzucanie i łapanie.	Przynajmniej 3 godziny dziennie (krótkie 10-20 minutowe serie ćwiczeń rozłożone w ciągu całego dnia).	Ćwiczenia te:   Budują mocne serce, kości i mięśnie.   Poprawiają koordynację i równowagę.   Pomagają osiągnąć i utrzymać prawidłową wagę.   Wpływają na wzrost pewności siebie i niezależności.
5-12 lat	Ćwiczenia fizyczne od umiarkowanych do enerigcznych**, łącznie z forsownymi ćwiczeniami sprzyjającymi zdrowiu kości (np. skakanie, przeskakiwanie, bieganie, taniec).   **(czynności fizyczne, które powodują rozgrzanie się dziecka, zaczerwienienie na twarzy oraz pocenie)	Przynajmniej 60 minut dziennie. Przynajmniej trzy razy w tygodniu dzieci powinny brać udział w intensywnych aktywnościach fizycznych.	Ćwiczenia te: Wspomagają koncentrację i proces uczenia.   Budują silne kości i mięśnie.   Poprawiają ruch i sprawność koordynacji.   Poprawiają równowagę.   Pomagają osiągnąć i utrzymać zdrową wagę.   Wpływają na wzrost pewności siebie i niezależności.   Pomagają dziecku w zawieraniu nowych przyjaźni oraz rozwijają umiejętności funkcjonowania w grupie.
13-17 lat	Ćwiczenia fizyczne od umiarkowanych do enerigcznych**, łącznie z forsownymi ćwiczeniami   **(czynności fizyczne, które powodują rozgrzanie się dziecka, zaczerwienienie na twarzy oraz pocenie) włączając intensywne czynności, aby sprzyjać zdrowiu kości (np. skakanie, przeskakiwanie, bieganie, taniec), aktywne przenoszenie, zorganizowane i niezorganizowane sporty, gry, wychowanie fizyczne i inne czynności w domu, szkole, pracy i w społeczeństwie.	Przynajmniej 60 minut dziennie. Przynajmniej 3 razy w tygodniu dzieci powinny angażować się w intensywne czynności.	Ćwiczenia te:   Wspierają koncentrację i proces nauki.   Budują silne kości i mięśnie.   Poprawiają równowagę i koordynację.   Pomagają osiągnąć i utrzymać prawidłową wagę.   Wzmacniają pewność siebie i niezależność.   Pomagają dziecku w zawieraniu nowych znajomości i rozwijają umiejętności funkcjonowania w grupie.   Polepszają zdrowie kardiometaboliczne.   Mają korzystny wpływ na zdrowie psychiczne i dobre samopoczucie.   Wspomaga sprawność krążeniowo-oddechową.

*Zaczerpnięte z Australia’s Physical Activity and Sedentary Behaviour Guidelines(63)

(np. siedzenie poza klasą wychowania fizycznego). Kiedy dziecko bierze udział w badaniach w warunkach klinicznych pozwoli to uzyskać wstępne informacje dotyczące jego aktywności (np. jazda na rowerze, gra w piłkę nożną, chodzenie do szkoły), w które dziecko się angażuje. W niektórych przypadkach dzieci będą osiągały zalecaną ilość dziennej aktywności fizycznej (tabela 1) i będą w pełni uczestniczyły w ciekawym i aktywnym życiu. Natomiast w innych przypadkach ocena może ujawnić, że dziecko nie włącza się w wystarczająco aktywne gry. W tym przypadku celem oceny będzie ustalenie co dla dziecka stanowi barierę przed czynnościami fizycznymi i uczestniczeniem w nich (np. trudności w umiejętnościach motorycznych, problemy finansowe, nieposiadanie kolegów, z którymi dziecko mogłoby się bawić).

 

Miary aktywności fizycznej

Wymiar aktywności fizycznej może być postrzegany jako wskaźnik proxy funkcjonującego zdrowia i będzie często przeprowadzane w parze z mierzeniem kondycji fizycznej (np. mierzenie wydolności krążeniowo-oddechowej podczas ćwiczeń). Dla zgłębienia informacji o testowaniu wydolności krążeniowo-oddechowej u dzieci z nadwagą proszę wrócić do odpowiedniego rozdziału.Wiarygodny pomiar aktywności fizycznej w dzieciństwie jest nie lada wyzwaniem, ponieważ poziomy zabaw ruchowych zmieniają się z dnia na dzień i dzieci angażują się w przerywane, spontaniczne wybuchy aktywności (64), które mogą być trudne do odtworzenia.

W czasie dojrzewania dzieci ich aktywność fizyczna ogólnie zanika, szczególnie u dziewcząt (34, 65). Poprzez ocenę poziomu aktywności gry, aktywnych dojazdów i zaangażowania w różne formy czynności fizycznej lekarz może ustalić stosowny do wieku plan leczenia dla każdego dziecka zagrożonego nadwagą.Aktywność fizyczna może być zmierzona dzięki wykorzystaniu takich przedmiotów jak kwestionariusz, który da pogląd subiektywny oraz sensory ruchu jak krokomierz bądź przyspieszeniomierz, które dadzą obiektywne, niezaburzone wyniki.Niezależnie od wybranej metody pomiaru, istotne jest aby wynik pomiaru był odpowiedni do wieku oraz ustanowił właściwości psychometryczne. Tabela 2 opisuje liczbę pomiarów, które zostaly opublikowane i są wiarygodne i zasadne dla pacjentów podlegających opiece pediatrycznej.Wyniki pomiarów zawartych w tabeli nie są wyczerpujące, a dostęp do większej ilości szczegółów znajdujesię na stronie internetowejNarodowej Współpracy Badań nad Nadwagą w Dzieciństwie(http://nccor.org/nccor-tools/measures/index.php).

 

 Tabela 2. Niezawodne i skuteczne środki dotyczące wyników w ocenie aktywności fizycznej dzieci.

Typ	Nazwa
Obiektywny pomiar elektroniczny	ActiGraph 7164(66, 67) Actical(68) Actiheart(69) ActivPAL(70) Actiwatch AW16(71) New Lifestyles NL-1000 Accelerometer(72) SenseWear Armband (73) YamaxDigiwalker SW701 Pedomete(74)
Subiektywny pomiar komputerowy	Wystosowana komputerowo ankieta o aktywności ruchowej (CDPAQ) SkomputeryzowanaPamięćAktywnościFizycznej
Subiektywne kwestionariusze dla 2-5 latków.	Ankieta dotycząca spędzania wolnego czasu przez dziecko. (75) Kwestionariusz aktywności ruchowej przedszkolaka (Pre-PAQ) (76)
Subiektywnekwestionariuszedla 6-17 latków.	Ankieta dotycząca spędzania wolnego czasu przez dziecko. (75) Kwestionariusz aktywności fizycznej u dziecka (cPAQ) dla 9 i 10 latków. (77) Dziennik aktywności ruchowej (78) Kwestionariusz aktywności fizycznej(PAQ-C) dla starszych dzieci (79) Kwestionariusz aktywności fizycznej dla dzieci od 9. do 14. roku życia (41) Pomiar aktywności fizycznej u dzieci w wieku szkoły podstawowej. Ustanowienie opieki(80) Trzydniowy dzienniczek aktywności ruchowej dla dzieci od 7. do 15. roku życia.(81)

 

Dodatkowo niezbędne jest włączenie do kwestionariusza pytań dotyczących ruchu w ocenie klinicznej. Następujące pytania mogą być pomocne w integracji z klinicznymi formami:

• Czy rodzice uznają dziecko za aktywne ruchowo?
• Czy dziecko chodzi/jeździ rowerem do szkoły?
• Czy chodzenie/jeżdżenie na rowerze do szkoły jest możliwe?
• Ile minut trwają zajęcia wychowania fizycznego, w których dziecko uczestniczy?
• Czy dziecko bierze udział w zajęciach wychowania fizycznego?
• Ile minut dziennie dziecko poświęca na zabawę/ruch każdego dnia? Czy się poci, czerwieni, bądź robi mu się ciepło podczas ćwiczeń?
• Czy dziecko jest zaangażowane w jakiekolwiek zajęcia pozalekcyjne?
• Czy dziecko ma bezpieczne miejsce do zabawy?
• Czy dziecko mówi o jakichś przeszkodach, które stają mu na drodze do bardziej aktywnego życia (ból, wstyd, brak tchu, upadki)?
• Kto może pomóc dziecku czerpać więcej radości i być bardziej aktywnym?

 

Bariery aktywności fizycznej u dzieci, które są otyłe

W warunkach klinicznych skierowania do leczenia osób z otyłością są często podejmowane po prezentacji dziecka w służbie zdrowia w celu zbadania bezdechu i trudności z ćwiczeniami. Utrzymująca się odwrotna proporcjonalność pomiędzy sprawnością krążeniowo-oddechową (względna maksymalna wydolność tlenowa) a poziomem otyłości, została zauważona u dzieci, wskazując że kondycja fizyczna w stosunku do masy ciała maleje wraz ze wzrostem otyłości (82-85). Dodatkowo, całkowita wydolność krążeniowo-oddechowa jest osłabiona u młodzieży z poważną otyłością (86). Jako takie, ćwiczenia obciążeniowe takiejak spacerowanie i bieganie mogą być ograniczone u dzieci, które są otyłe oraz mogą one nie być zdolne do pokonania tej samej odległości jak rówieśnicy o niższej masie ciała. Z kolei dzieci te mogą nie być w stanie wziąć równego udziału w grach i sportach wraz z dziećmi o prawidłowej masie ciała, toteż gry te mogą wymagać modyfikacji (np. regularnych przerw).

Skierowania do świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących kontroli masy ciała są zgłaszane po zasygnalizowaniu przez dziecko o bólu i dyskomforcie podczas ćwiczeń. Szeregiem badań zbadano obecność bólu u dzieci, które są otyłe(87) i zauważono że w porównaniu do dzieci o zdrowej wadze, dzieci z otyłością – blisko dwa do czterech razy częściej – skarżą się na bóle mięśni (88-91). W szczególności wskazują na ból w kończynach dolnych (92). Biomechaniczne zmiany wyrównania kostnego, które mogą być również związane z bólem i różnymi ortopedycznymi dolegliwościami, mogą ograniczać aktywność fizyczną, są opisane w innym rozdziale.

Rozwój podstawowych zdolności ruchowych jest istotny, jeśli dzieci mają czerpać radość z aktywności fizycznej i stawać się mistrzami ruchu. Rozwój otyłości w młodym wieku może mieć szkodliwy wpływ na osiągnięcie podstawowych zdolności ruchowych. W szwajcarskim badaniu, BMI było niekorzystnie związane z nabywaniem zdolności w wieku przedszkolnym (93). Podobnie, niemieckie badania wykazały, że chłopcy, którzy byli otyli mieli mniejsze zdolności w porównaniu do chłopców którzy mieli nadwagę lub prawidłową masę. W dwóch dużych badaniach, dzieci w wieku przedszkolnym (94) i młodzież (95), które były otyłe, miały niższe wyniki w porównaniu do dzieci z nadwagą lub masą prawidłową. Generalnie, zdolności motoryczno-obciążeniowe (skakanie, podskakiwanie, skakanie na skakance i wspinanie) dla dzieci otyłych są dużo trudniejsze, w porównaniu do zdolności zręcznościowych (łapanie, rzucanie, kopanie) (96).

Ból, kostne wyrównania oraz upośledzona siła i równowaga mięśni – wszystko to może wpływać na aktywność funkcjonalną chodu.Na dynamiczną stabilność ma wpływ upośledzenie zdolności do korygowania zmian w prawidłowej przednio-tylnej i przyśrodkowo-bocznej równowadze (97,98). Konsekwencją czego jest, że dzieci które są otyłe, spacerują w wolniejszym tempie i spędzają więcej czasu w pochyłej fazie chodu (99,100). Ten efekt spowolnienia może ograniczyć drogę przebytą przez dzieci z otyłością w porównaniu do ich szczupłych rówieśników (101). Ponadto, zaburzenia siły i równowagi dynamicznej mogą ograniczać dzienną aktywność przejścia z pozycji siedzącej w stojącą.(102).

Biorąc pod uwagę strukturalne i funkcjonalne zaburzenia opisane powyżej, zrozumiałym jest, że dzieci otyłe wykazują niższą jakość życia związaną ze zdrowiem, niż ich szczupli rówieśnicy. (103, 104)

 

Interwencje aktywności fizycznej

Zwiększenie ilości aktywnych gier, poziomu aktywności i kondycji fizycznej są celami większości programów interwencyjnych dotyczących otyłości. Aktywność fizyczna może przynieść korzyści dzieciom, które są otyłe, poprzez wzrost ich beztłuszczowej masy ciała, zwiększenie wydatków energetycznych, poprawę ich apetytu, kontrolę spożywanej energii oraz poprawę ich profili metabolicznych i psychologicznych(105). Niezależnie od jakiegokolwiek wpływu na masę ciała, powyższe zmiany uzasadniają promowanie aktywności fizycznej u dzieci. W celu wspierania dziecka w zwiększaniu tych wskaźników, interwencje powinny brać pod uwagę fizyczne osłabienie, które często pojawia się w takich grupach. Podejście zakładające osiągnięcie celu jest potrzebne, aby zachęcić do stopniowego wzrostu poziomu aktywności dziecka.Działania, które są postrzegane przez dzieci jako zabawy, powinny być ukierunkowywane, a także należy dołożyć starań, aby upewnić się, że dziecko ma kogoś, z kim może się aktywnie bawić. Zalecanie gier z rodzicami, rodzeństwem i przyjaciółmi pomoże bardzo biernemu dziecku stać się bardziej pewnym siebie w czasie aktywnej zabawy.

Celem leczenia powinno być zachowanie beztłuszczowej masy ciała oraz poprawa parametrów sprawności. Tak więc zapewnienie podstawowych umiejętności motorycznych i równowagi będzie ważne dla zwiększenia pewności w poruszaniu się, zredukowania ryzyka upadków i poprawy własnej skuteczności. Badania dotyczące integracji komponentów motorycznych (np. podskakiwania, przeskakiwania, skakania, utrzymywania się na jednej nodze i umiejętności związane z piłką) mogą polepszyć wydolność zdolności motorycznych. (106,107). Tam, gdzie oferowane jest ujednolicone traktowanie grupy, zajęcia z aktywności powinny dążyć do ustanowienia ruchu i ćwiczeń jako przyjemnego i satysfakcjonującego doświadczenia. Sesje gier powinny być zabawne, dostosowane do możliwości i preferencji uczestników oraz powinny utrzymywać beztłuszczową masę ciała, zwiększyć aktywność aerobową oraz polepszać zdolności motoryczne w pewnym i bezpiecznym środowisku (bez dziecięcego poczucia bycia ‘powolnym’ i ‘samokrytyki’). Zabawne gry grupowe powinny sprzyjać aktywnościom aerobowym, które wspierają spalanie tłuszczu, ale kosztem minimalnego wysiłku. Badania wskazują, że młodzi ludzie, którzy są otyli, wykazują maksymalne utlenianie tłuszczu, które ocenia się na 41% tlenowej wydolności organizmu, co odpowiadało 58% maksymalnej akcji serca (108) oraz że krótkie sesje (30-60s) w 100% szczytowej wydolności tlenowej lub 100% pulsie serca, sprzyjają także polepszaniu wydolności tlenowej (109).

Wytyczne aktywności fizycznej dla dzieci (tabela 1) powinny być przestrzegane w odniesieniu do typu oraz ilości aktywności potrzebnej tygodniowo. Lekarze powinni pamiętać, że dzieci, które są otyłe będą prawdopodobnie potrzebowały wykonania krótszych, odpowiednich do wieku aktywności, zależnych od wyjściowego poziomu ich sprawności fizycznej. Wraz ze zmniejszaniem masy ciała, konieczne będzie dla dziecka aby utrzymać lub nawet zwiększyć poziom aktywności w związku z jednoczesnym zmniejszeniem wydatków energetycznych ciała (więcej informacji patrz rozdział o wydatkach energetycznych). Prawdopodobnym jest, że dzieci będą potrzebować więcej niż 60minut dziennie umiarkowanego energetycznie wysiłku, aby zapobiec ponownemu tyciu (110,111).

Przepisując aktywności dla dzieci otyłych, powinny być przestrzegane następujące zasady:

• Użyć wytycznych FITT oraz porad odnośnie częstotliwości, intensywności, rodzaju i czasu aktywności, która jest potrzebna
• Dostosować przepisaną aktywność do umiejętności, wieku, płci i preferencji dziecka
• Wziąć pod uwagę czynniki społeczno-ekonomiczne (np. bezpieczeństwo środowiska, finansowe ograniczenia)
• Użyć racjonalnego ustalenia celu, aby zaplanować konkretne, mierzalne, osiągalne, realistyczne i określone w czasie aktywności
• Używać wiadomości ‘zyskownych’, aby zaznaczyć efekt rosnącej aktywności i sprawności fizycznej (np. być w stanie nadążać za rówieśnikami w szkole, być wybieranym do drużyn)
• Stosować podejście rozwiązujące problemy, aby pokonać bariery dziecka do angażowania się w aktywność fizyczną
• Zapewnić odpowiednią informację edukacyjną dla rodziców/dzieci o tym, jak ważna jest aktywność dla zdrowia dzieci i rozwoju
• Zachęcić rodziców i rodziny do spotkania z innymi rodzinami w celu grupowych ćwiczeń na świeżym powietrzu spoza programu leczenia

Dla dzieci z poważną otyłością intensywne ćwiczenia mogą nie być odpowiednie w początkowych etapach. Ze względu na zmniejszoną kondycję fizyczną do ćwiczeń wymagających poziomego przyspieszenia lub pionowego podnoszenia całej masy ciała, intensywne ćwiczenia fizyczne mogą być bardzo trudne, mogą powodować ból i mogą mieć negatywny wpływ na zmniejszenie motywacji dziecka do kontynuacji. Leżąca jazda na rowerze, jazda na rowerze stacjonarnym, ergometr wioślarski i pływanie są wszystkimi odpowiednimi ćwiczeniami, chociaż należy zwrócić uwagę na limity wagowe każdego sprzętu do ćwiczeń. Ponadto dzieci z otyłością nie mogą uważać kąpieliska publicznego za miejsce, w którym się wstydzą. W zamian mogą im posłużyć wskazane obiekty hydroterapii szpitalnej lub wynajęte baseny dla pacjentów bariatrycznych.

Kiedy dziecko przechodzi przez leczenie, należy zwrócić uwagę na ćwiczenia, które wspierają stabilność rdzenia kręgowego i wytrzymałość układu krążenia. Podobnie ćwiczenia w zakresie budowania kości jak skakanie i omijanie mogą być wprowadzone i wykonywane co najmniej trzy razy w tygodniu. Stopniowe zwiększanie czasu spędzanego na ćwiczeniach powinno być promowane i celem odpowiedniej do wieku, dziennej aktywności powinna być naklejka lub nagroda, co może wspierać motywację. Podobnie, liczniki kroków, przyspieszeniomierze lub aplikacje smartfonów mogą być przydatną pomocą do zachęcania do samokontroli aktywnej zabawy i aktywności fizycznej. Gdy dziecko staje się bardziej przyzwyczajone do ruchu, pomocne jest doradzanie dziecku, aby próbowało różnych gier, sportów i ćwiczeń. Powinny być zachęcane do próbowania nowych gier, bo zwykle trudnojest podjąć nowe działania po raz pierwszy. Ponadto, cała rodzina powinna być zachęcana do większej aktywności fizycznej, aktywnie przemieszczać się w te miejsca, gdzie to możliwe i spędzać rodzinny czas na zabawnych ćwiczeniach.

Dla dzieci, które jeżdżą na wózkach inwalidzkich lub mają ograniczoną mobilność występującą po zabiegach chirurgicznych aktywność i gry mogą wymagać modyfikacji.

Ogólnie interwencje dotyczące aktywności fizycznej powinny być tak zaprojektowane, aby:

• Zachowaćszczupłąsylwetkę
• Były dostosowane do preferencji dziecka
• Byłyaerobowe
• Były realistyczne co do intensywności i czasu trwania
• Byłyzabawne
• Zawierały poziom aktywności, który może być kontynuowany po zakończeniu kontrolowanego leczenia

Poszczególne składniki sesji powinny zawierać:

• Rozgrzewającezabawy
• Grynastawione na poprawęfundamentalnych zdolnościukładu ruchu w tymumiejętnościruchowych(np. stanie na jednej nodze, podskakiwanie, skakanie, przesuwanie) i umiejętności kontroli obiektów (np. rzucanie i łapanie znad głowy i sprzed głowy, uderzanie, dryblowanie i kopanie).
• Gry skierowane na budowanie rozciągliwości i giętkości mięśni
• Gryskierowane na poprawęstabilności rdzenia, statycznejidynamicznej równowagi
• Gry skierowane na poprawę wytrzymałości układu krążenia
• Gry skierowanie na poprawę postawy i chodu
• Gryi ćwiczeniamające na celuprzygotowanie dzieckado udziału wsportach zespołowych, oraz zorganizowanych gier

Opróczpromocjiaktywnej zabawyi aktywności fizycznej, siedzący trybzajęćpowinien być równieżodradzany. Oglądanie telewizjii czas przedekranembyłyzwiązane bezpośrednio ze stopniemotyłości wwieku dziecięcym (112). Podobnie,leczenie powinnodotyczyćzdrowegoodżywiania dziecka(patrzodpowiednie rozdziały) i powinno promować sen. Wykazano wpływ krótkiego czasu snu na otyłośću dziecii zdrowieukładu krążenia(113) i gdy poziom aktywności fizycznej dziecka rośnie,obserwuje się poprawę jego snu.

 

Podsumowanie

Można dojść do wniosku na podstawie literatury, że aktywność ruchowa w dzieciństwie jest niezbędna do zapewnienia prawidłowego rozwoju i zdrowia. Zwiększenie zabaw, aktywności i sprawności są kluczowymi elementami w leczeniu i zapobieganiu otyłości u dzieci. Aby promować skuteczne leczenie otyłości ważne jest to, żeby zająć się fizycznymi i psychospołecznymi ograniczeniami.

 

Źródła

1. Ekelund U, Sardinha LB, Anderssen SA, Harro M, Franks PW, Brage S, et al. Associations between objectively assessed physical activity and indicators of body fatness in 9- to 10-y-old European children: a population-based study from 4 distinct regions in Europe (the European Youth Heart Study). Am J Clin Nutr. 2004;80(3):584-90.
2. Paffenbarger RS, Jr., Hyde RT, Hsieh CC, Wing AL. Physical activity, other life-style patterns, cardiovascular disease and longevity. Acta Med Scand Suppl. 1986;711:85-91.
3. Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T. Physical activity, fitness, and health : international proceedings and consensus statement : [Second International Consensus Symposium on Physical Activity, Fitness, and Health, held May 5 to May 9, 1992, in Toronto, Canada]. Champaign, Ill. ; Leeds: Human Kinetics Publishers; 1994.
4. Malina RM. Physical activity and fitness: pathways from childhood to adulthood. Am J Hum Biol. 2001;13(2):162-72.
5. Pate RR, Dowda M, Ross JG. Associations between physical activity and physical fitness in American children. Am J Dis Child. 1990;144(10):1123-9.
6. Katzmarzyk PT, Malina RM, Song TM, Bouchard C. Physical activity and health-related fitness in youth: a multivariate analysis. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(5):709-14.
7. Huang YC, Malina RM. Physical activity and health-related physical fitness in Taiwanese adolescents. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2002;21(1):11-9.
8. Baquet G, Berthoin S, Dupont G, Blondel N, Fabre C, van Praagh E. Effects of high intensity intermittent training on peak VO(2) in prepubertal children. Int J Sports Med. 2002;23(6):439-44.
9. Gamelin FX, Baquet G, Berthoin S, Thevenet D, Nourry C, Nottin S, et al. Effect of high intensity intermittent training on heart rate variability in prepubescent children. Eur J Appl Physiol. 2009;105(5):731-8.
10. Mandigout S, Melin A, Lecoq AM, Courteix D, Obert P. Effect of two aerobic training regimens on the cardiorespiratory response of prepubertal boys and girls. Acta Paediatr. 2002;91(4):403-8.
11. Obert P, Mandigouts S, Nottin S, Vinet A, N’Guyen LD, Lecoq AM. Cardiovascular responses to endurance training in children: effect of gender. Eur J Clin Invest. 2003;33(3):199-208.
12. Pfeiffer KA, Dowda M, Dishman RK, Sirard JR, Pate RR. Physical fitness and performance. Cardiorespiratory fitness in girls-change from middle to high school. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(12):2234-41.
13. Hallal PC, Dumith SC, Reichert FF, Menezes AM, Araujo CL, Wells JC, et al. Cross-sectional and longitudinal associations between physical activity and blood pressure in adolescence: Birth cohort study. Journal of Physical Activity & Health. 2011;8(4):468-74.
14. Jones TE, Basilio JL, Brophy PM, McCammon MR, Hickner RC. Long-term exercise training in overweight adolescents improves plasma peptide YY and resistin. Obesity. 2009;17(6):1189-95.
15. Kriemler S, Zahner L, Schindler C, Meyer U, Hartmann T, Hebestreit H, et al. Effect of school based physical activity programme (KISS) on fitness and adiposity in primary schoolchildren: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c785.
16. Faigenbaum AD, Westcott WL, Loud RL, Long C. The effects of different resistance training protocols on muscular strength and endurance development in children. Pediatrics. 1999;104(1):e5.
17. Katz DL, Cushman D, Reynolds J, Njike V, Treu JA, Walker J, et al. Putting physical activity where it fits in the school day: preliminary results of the ABC (Activity Bursts in the Classroom) for fitness program. Prev Chronic Dis. 2010;7(4):A82.
18. Lillegard WA, Brown EW, Wilson DJ, Henderson R, Lewis E. Efficacy of strength training in prepubescent to early postpubescent males and females: effects of gender and maturity. Pediatr Rehabil. 1997;1(3):147-57.
19. Bailey DA, McKay HA, Mirwald RL, Crocker PR, Faulkner RA. A six-year longitudinal study of the relationship of physical activity to bone mineral accrual in growing children: the university of Saskatchewan bone mineral accrual study. J Bone Miner Res. 1999;14(10):1672-9.
20. Wearing SC, Hennig EM, Byrne NM, Steele JR, Hills AP. Musculoskeletal disorders associated with obesity: a biomechanical perspective. Obes Rev. 2006;7(3):239-50.
21. Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Williams SM, Manning PJ. Bone mineral density and body composition in boys with distal forearm fractures: a dual-energy x-ray absorptiometry study. J Pediatr. 2001;139(4):509-15.
22. Goulding A, Taylor RW, Jones IE, McAuley KA, Manning PJ, Williams SM. Overweight and obese children have low bone mass and area for their weight. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24(5):627-32.
23. Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Piggot JM, Taylor D. Dynamic and static tests of balance and postural sway in boys: effects of previous wrist bone fractures and high adiposity. Gait Posture. 2003;17(2):136-41.
24. Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Piggot JM, Taylor D. Dynamic and static tests of balance and postural sway in boys: effects of previous wrist bone fractures and high adiposity. Gait Posture. 2003;17(2):136.
25. McGuine TA, Greene JJ, Best T, Leverson G. Balance as a predictor of ankle injuries in high school basketball players. Clin J Sport Med. 2000;10(4):239-44.
26. Faude O, Kerper O, Multhaupt M, Winter C, Beziel K, Junge A, et al. Football to tackle overweight in children. Scand J Med Sci Sports. 2010;20 Suppl 1:103-10.
27. Serbescu C, Flora D, Hantiu I, Greene D, Laurent Benhamou C, Courteix D. Effect of a six-month training programme on the physical capacities of Romanian schoolchildren. Acta Paediatr. 2006;95(10):1258-65.
28. Petty KH, Davis CL, Tkacz J, Young-Hyman D, Waller JL. Exercise effects on depressive symptoms and self-worth in overweight children: a randomized controlled trial. J Pediatr Psychol. 2009;34(9):929-39.
29. Tkacz J, Young-Hyman D, Boyle CA, Davis CL. Aerobic exercise program reduces anger expression among overweight children. Pediatr Exerc Sci. 2008;20(4):390-401.
30. Sund AM, Larsson B, Wichstrom L. Role of physical and sedentary activities in the development of depressive symptoms in early adolescence. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2011;46(5):431-41.
31. Rees DI, Sabia JJ. Exercise and adolescent mental health: new evidence from longitudinal data. The journal of mental health policy and economics. 2010;13(1):13-25.
32. Klein-Platat C, Oujaa M, Wagner A, Haan MC, Arveiler D, Schlienger JL, et al. Physical activity is inversely related to waist circumference in 12-y-old French adolescents. Int J Obes (Lond). 2005;29(1):9-14.
33. Ball EJ, O’Connor J, Abbott R, Steinbeck KS, Davies PS, Wishart C, et al. Total energy expenditure, body fatness, and physical activity in children aged 6-9 y. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):524-8.
34. Rush EC, Plank LD, Davies PS, Watson P, Wall CR. Body composition and physical activity in New Zealand Maori, Pacific and European children aged 5-14 years. Br J Nutr. 2003;90(6):1133-9.
35. Deforche B, Lefevre J, De Bourdeaudhuij I, Hills AP, Duquet W, Bouckaert J. Physical fitness and physical activity in obese and nonobese Flemish youth. Obes Res. 2003;11(3):434-41.
36. Page A, Cooper AR, Stamatakis E, Foster LJ, Crowne EC, Sabin M, et al. Physical activity patterns in nonobese and obese children assessed using minute-by-minute accelerometry. Int J Obes (Lond). 2005;29(9):1070-6.
37. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of childhood BMI to adult adiposity: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 2005;115(1):22-7.
38. Lazzer S, Boirie Y, Bitar A, Montaurier C, Vernet J, Meyer M, et al. Assessment of energy expenditure associated with physical activities in free-living obese and nonobese adolescents. Am J Clin Nutr. 2003;78(3):471-9.
39. Moore LL, Gao D, Bradlee ML, Cupples LA, Sundarajan-Ramamurti A, Proctor MH, et al. Does early physical activity predict body fat change throughout childhood? Prev Med. 2003;37(1):10-7.
40. Ekelund U, Aman J, Yngve A, Renman C, Westerterp K, Sjostrom M. Physical activity but not energy expenditure is reduced in obese adolescents: a case-control study. Am J Clin Nutr. 2002;76(5):935-41.
41. Berkey CS, Rockett HR, Field AE, Gillman MW, Frazier AL, Camargo CA, Jr., et al. Activity, dietary intake, and weight changes in a longitudinal study of preadolescent and adolescent boys and girls. Pediatrics. 2000;105(4):E56.
42. Rowlands AV, Eston RG, Ingledew DK. Relationship between activity levels, aerobic fitness, and body fat in 8- to 10-yr-old children. Journal of applied physiology (Bethesda, Md : 1985). 1999;86(4):1428-35.
43. Trost SG, Kerr LM, Ward DS, Pate RR. Physical activity and determinants of physical activity in obese and non-obese children. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25(6):822-9.
44. Trost SG, Pate RR, Sallis JF, Freedson PS, Taylor WC, Dowda M, et al. Age and gender differences in objectively measured physical activity in youth. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(2):350-5.
45. Zurlo F, Ferraro RT, Fontvielle AM, Rising R, Bogardus C, Ravussin E. Spontaneous physical activity and obesity: cross-sectional and longitudinal studies in Pima Indians. Am J Physiol. 1992;263(2 Pt 1):E296-300.
46. Maffeis C, Tato L. [What role do physical activity and sedentary life style play in development and maintenance of excess pounds in the child?]. Arch Pediatr. 1998;5(11):1191-6.
47. Maffeis C. Physical activity in the prevention and treatment of childhood obesity: physio-pathologic evidence and promising experiences. Int J Pediatr Obes. 2008;3 Suppl 2:29-32.
48. Martinez Vizcaino V, Salcedo Aguilar F, Franquelo Gutierrez R, Solera Martinez M, Sanchez Lopez M, Serrano Martinez S, et al. Assessment of an after-school physical activity program to prevent obesity among 9- to 10-year-old children: a cluster randomized trial. Int J Obes (Lond). 2008;32(1):12-22.
49. Riddoch CJ, Leary SD, Ness AR, Blair SN, Deere K, Mattocks C, et al. Prospective associations between objective measures of physical activity and fat mass in 12-14 year old children: the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). BMJ. 2009;339:b4544.
50. Walther C, Gaede L, Adams V, Gelbrich G, Leichtle A, Erbs S, et al. Effect of increased exercise in school children on physical fitness and endothelial progenitor cells: a prospective randomized trial. Circulation. 2009;120(22):2251-9.
51. Farias ES, Paula F, Carvalho WRG, Goncalves EM, Baldin AD, Guerra-Junior G. Influence of programmed physical activity on body composition among adolescent students. Jornal de Pediatria. 2009;85(1):28-34.
52. Barbeau P, Johnson MH, Howe CA, Allison J, Davis CL, Gutin B, et al. Ten months of exercise improves general and visceral adiposity, bone, and fitness in black girls. Obesity. 2007;15(8):2077-85.
53. Petty KH, Davis CL, Tkacz J, Young-Hyman D, Waller JL. Exercise effects on depressive symptoms and self-worth in overweight children: a randomized controlled trial. Journal of Pediatric Psychology. 2009;34(9):929-39.
54. Salcedo Aguilar F, Martinez-Vizcaino V, Sanchez Lopez M, Solera Martinez M, Franquelo Gutierrez R, Serrano Martinez S, et al. Impact of an after-school physical activity program on obesity in children. Journal of Pediatrics. 2010;157(1):36-42.e3.
55. Faude O, Kerper O, Multhaupt M, Winter C, Beziel K, Junge A, et al. Football to tackle overweight in children. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2010;20 Suppl 1:103-10.
56. Hyun-Bae KIM, Stebbins CL, Joo-Hee C, Jong-Kook S. Taekwondo training and fitness in female adolescents. Journal of Sports Sciences. 2011;29(2):133-8.
57. Ildiko V, Zsofia M, Janos M, Andreas P, Dora NE, Andras P, et al. Activity-related changes of body fat and motor performance in obese seven-year-old boys. J Physiol Anthropol. 2007;26(3):333-7.
58. Duncan MJ, Al-Nakeeb Y, Nevill AM. Effects of a 6-week circuit training intervention on body esteem and body mass index in British primary school children. Body image. 2009;6(3):216-20.
59. Lubans DR, Aguiar EJ, Callister R. The effects of free weights and elastic tubing resistance training on physical self-perception in adolescents. Psychology of Sport & Exercise. 2010;11(6):497-504.
60. Lubans DR, Sheaman C, Callister R. Exercise adherence and intervention effects of two school-based resistance training programs for adolescents. Preventive Medicine. 2010;50(1-2):56-62.
61. Maddison R, Foley L, Ni Mhurchu C, Jiang Y, Jull A, Prapavessis H, et al. Effects of active video games on body composition: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011;94(1):156-63.
62. Organization WH. Towards A Common Language for Functioning, Disability and Health: International Classification for Functioning, Disability and Health. . Geneva: 2002.
63. Okely AD SJ, Vella SA, Cliff D, Timperio A, Tremblay M, Trost SG, Shilton T, Hinkley T, Ridgers N, Phillipson L, Hesketh K, Parrish A-M, Janssen X, Brown M, Emmel J, Marino N. A Systematic Review to update the Australian Physical Activity Guidelines for Children and Young People. . June 2012.
64. Schutz Y, Weinsier RL, Hunter GR. Assessment of free-living physical activity in humans: an overview of currently available and proposed new measures. Obes Res. 2001;9(6):368-79.
65. Kimm SY, Glynn NW, Kriska AM, Barton BA, Kronsberg SS, Daniels SR, et al. Decline in physical activity in black girls and white girls during adolescence. N Engl J Med. 2002;347(10):709-15.
66. Puyau MR, Adolph AL, Vohra FA, Butte NF. Validation and calibration of physical activity monitors in children. Obes Res. 2002;10(3):150-7.
67. Pate RR, Almeida MJ, McIver KL, Pfeiffer KA, Dowda M. Validation and calibration of an accelerometer in preschool children. Obesity. 2006;14(11):2000-6.
68. Pfeiffer KA, McIver KL, Dowda M, Almeida MJ, Pate RR. Validation and calibration of the Actical accelerometer in preschool children. Med Sci Sports Exerc. 2006;38(1):152-7.
69. Takken T, Stephens S, Balemans A, Tremblay MS, Esliger DW, Schneiderman J, et al. Validation of the Actiheart activity monitor for measurement of activity energy expenditure in children and adolescents with chronic disease. Eur J Clin Nutr. 2010;64(12):1494-500.
70. Davies G, Reilly JJ, McGowan AJ, Dall PM, Granat MH, Paton JY. Validity, practical utility, and reliability of the activPAL in preschool children. Med Sci Sports Exerc. 2012;44(4):761-8.
71. Ekblom O, Nyberg G, Bak EE, Ekelund U, Marcus C. Validity and comparability of a wrist-worn accelerometer in children. Journal of physical activity & health. 2012;9(3):389-93.
72. Jago R, Watson K, Baranowski T, Zakeri I, Yoo S, Baranowski J, et al. Pedometer reliability, validity and daily activity targets among 10- to 15-year-old boys. J Sports Sci. 2006;24(3):241-51.
73. Catharina B, Gunnevi S, Christel L. Validity of armband measuring energy expenditure in overweight and obese children. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(6):1154-61.
74. Strycker LA, Duncan SC, Chaumeton NR, Duncan TE, Toobert DJ. Reliability of pedometer data in samples of youth and older women. The international journal of behavioral nutrition and physical activity. 2007;4:4.
75. Effects of physical activity counseling in primary care: the Activity Counseling Trial: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286(6):677-87.
76. Dwyer GM, Hardy LL, Peat JK, Baur LA. The validity and reliability of a home environment preschool-age physical activity questionnaire (Pre-PAQ). The international journal of behavioral nutrition and physical activity. 2011;8:86.
77. Nor Aini J, Poh BK, Chee WS. Validity of a children’s physical activity questionnaire (cPAQ) for the study of bone health. Pediatr Int. 2013;55(2):223-8.
78. Baranowski T DR, Cieslik CJ. Reliability and validity of self report of aerobic activity: family health project. Res Q Exerc Sport. 1984;55(4):309-17.
79. Crocker P, Bailey D, Faulkner R, Kowalski K, McGrath R. Measuring general levels of physical activity: preliminary evidence for the physical activity questionnaire for older children. Med Sci Sports Exerc. 1997;29:1344 – 9.
80. Prochaska JJ, Sallis JF, Long B. A physical activity screening measure for use with adolescents in primary care. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(5):554-9.
81. Janz KF, Witt J, Mahoney LT. The stability of children’s physical activity as measured by accelerometry and self-report. Med Sci Sports Exerc. 1995;27(9):1326-32.
82. Nevill AM, Holder RL. Scaling, normalizing, and per ratio standards: an allometric modeling approach. Journal of applied physiology (Bethesda, Md : 1985). 1995;79(3):1027-31.
83. Watanabe K, Nakadomo F, Maeda K. Relationship between body composition and cardiorespiratory fitness in Japanese junior high school boys and girls. Ann Physiol Anthropol. 1994;13(4):167-74.
84. Loftin M, Sothern M, Trosclair L, O’Hanlon A, Miller J, Udall J. Scaling VO(2) peak in obese and non-obese girls. Obes Res. 2001;9(5):290-6.
85. Rump P, Verstappen F, Gerver WJ, Hornstra G. Body composition and cardiorespiratory fitness indicators in prepubescent boys and girls. Int J Sports Med. 2002;23(1):50-4.
86. Drinkard B, Roberts MD, Ranzenhofer LM, Han JC, Yanoff LB, Merke DP, et al. Oxygen-uptake efficiency slope as a determinant of fitness in overweight adolescents. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(10):1811-6.
87. O’Malley G, Hussey J, Roche E. A pilot study to profile the lower limb musculoskeletal health in children with obesity. Pediatr Phys Ther. 2012;24(3):292-8.
88. Bell LM, Byrne S, Thompson A, Ratnam N, Blair E, Bulsara M, et al. Increasing body mass index z-score is continuously associated with complications of overweight in children, even in the healthy weight range. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. 2007;92(2):517-22.
89. Podeszwa DA, Stanko KJ, Mooney JF, 3rd, Cramer KE, Mendelow MJ. An analysis of the functional health of obese children and adolescents utilizing the PODC instrument. J Pediatr Orthop. 2006;26(1):140-3.
90. Taylor ED, Theim KR, Mirch MC, Ghorbani S, Tanofsky-Kraff M, Adler-Wailes DC, et al. Orthopedic complications of overweight in children and adolescents. Pediatrics. 2006;117(6):2167-74.
91. Wake M, Salmon L, Waters E, Wright M, Hesketh K. Parent-reported health status of overweight and obese Australian primary school children: a cross-sectional population survey. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26(5):717-24.
92. de Sa Pinto AL, de Barros Holanda PM, Radu AS, Villares SM, Lima FR. Musculoskeletal findings in obese children. J Paediatr Child Health. 2006;42(6):341-4.
93. Bonvin A, Barral J, Kakebeeke TH, Kriemler S, Longchamp A, Marques-Vidal P, et al. Weight status and gender-related differences in motor skills and in child care – based physical activity in young children. BMC Pediatr. 2012;12:23.
94. Roberts D, Veneri D, Decker R, Gannotti M. Weight status and gross motor skill in kindergarten children. Pediatr Phys Ther. 2012;24(4):353-60.
95. Okely AD, Booth ML, Chey T. Relationships between body composition and fundamental movement skills among children and adolescents. Res Q Exerc Sport. 2004;75(3):238-47.
96. Vameghi R, Shams A, Shamsipour Dehkordi P. The effect of age, sex and obesity on fundamental motor skills among 4 to 6 years-old children. Pakistan journal of medical sciences. 2013;29(2):586-9.
97. Colne P, Frelut ML, Peres G, Thoumie P. Postural control in obese adolescents assessed by limits of stability and gait initiation. Gait Posture. 2008;28(1):164-9.
98. McGraw B, McClenaghan BA, Williams HG, Dickerson J, Ward DS. Gait and postural stability in obese and nonobese prepubertal boys. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(4):484-9.
99. McGraw B, McClenaghan BA, Williams HG, Dickerson J, Ward DS. Gait and postural stability in obese and nonobese prepubertal boys. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(4):484-9.
100. Hills AP, Parker AW. Gait characteristics of obese children. Arch Phys Med Rehabil. 1991;72(6):403-7.
101. Norman AC, Drinkard B, McDuffie JR, Ghorbani S, Yanoff LB, Yanovski JA. Influence of excess adiposity on exercise fitness and performance in overweight children and adolescents. Pediatrics. 2005;115(6):e690-6.
102. Riddiford-Harland DL, Steele JR, Baur LA. Upper and lower limb functionality: are these compromised in obese children? Int J Pediatr Obes. 2006;1(1):42-9.
103. Tsiros MD, Olds T, Buckley JD, Grimshaw P, Brennan L, Walkley J, et al. Health-related quality of life in obese children and adolescents. Int J Obes (Lond). 2009;33(4):387-400.
104. Zhang L, Fos PJ, Johnson WD, Kamali V, Cox RG, Zuniga MA, et al. Body mass index and health related quality of life in elementary school children: a pilot study. Health and quality of life outcomes. 2008;6:77.
105. Goldfield GS, Henderson K, Buchholz A, Obeid N, Nguyen H, Flament MF. Physical activity and psychological adjustment in adolescents. Journal of physical activity & health. 2011;8(2):157-63.

106. Bellows LL, Davies PL, Anderson J, Kennedy C. Effectiveness of a physical activity intervention for Head Start preschoolers: a randomized intervention study. Am J Occup Ther. 2013;67(1):28-36.
107. Cliff DP, Okely AD, Morgan PJ, Jones RA, Steele JR, Baur LA. Proficiency deficiency: mastery of fundamental movement skills and skill components in overweight and obese children. Obesity. 2012;20(5):1024-33.
108. Lazzer S, Busti C, Agosti F, De Col A, Pozzo R, Sartorio A. Optimizing fat oxidation through exercise in severely obese Caucasian adolescents. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;67(4):582-8.
109. Corte de Araujo AC, Roschel H, Picanco AR, do Prado DM, Villares SM, de Sa Pinto AL, et al. Similar health benefits of endurance and high-intensity interval training in obese children. PloS one. 2012;7(8):e42747.
110. Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain–a systematic review. Obes Rev. 2000;1(2):95-111.
111. Saris WH, Blair SN, van Baak MA, Eaton SB, Davies PS, Di Pietro L, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev. 2003;4(2):101-14.
112. Wiecha JL, Peterson KE, Ludwig DS, Kim J, Sobol A, Gortmaker SL. When children eat what they watch: impact of television viewing on dietary intake in youth. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(4):436-42.
113. Kong AP, Wing YK, Choi KC, Li AM, Ko GT, Ma RC, et al. Associations of sleep duration with obesity and serum lipid profile in children and adolescents. Sleep Med. 2011;12(7):659-65.