O período pre-natal e a obesidad e infantil

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Traduzido para Português no âmbito da iniciativa PerMondo (traduções gratuitas das páginas web e documentos para associações sem fins lucrativos). Projeto dirigido por Mondo Agit. Tradutor: Aldo Araújo ; Revisor: Humberto Tozze

Autoar(s):

 Jenna Hollis Jenna Hollis

Rowett Institute of Nutrition and Health
Foresterhill Campus
University of Aberdeen

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 Siân Robinson Siân Robinson
MRC Lifecourse Epidemiology Unit
University of Southampton
Southampton SO16 6YD UK

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Resumo

O interesse pela influência dos momentos iniciais davida na etiologia da obesidade é crescente. Sobretudo,o período pré-natal pode ser um “período crítico” e importante, quandoo risc o de desenvolvimento e persistência do sobrepeso e da obesidadeé maior. Atualmente, as influências do desenvolvimento humano na obesidade não são bem compreendidas, mesmo que a relação entre os fatores pré-natais e a adiposidade infantil esteja cada vez mais evidente.Esses fatores incluem a obesidade da gestante, ganho excessivo de peso durante a gravidez, diabetes na gestação, e o fumo. A predisposiçãopara o ganho excessivode peso na infância pode ser, até certo ponto,uma consequência de acontecimentos no período fetal.

O interesse sobre a influência dos momentos iniciais de vidanos riscos de uma pessoa ter sobrepeso ou se tornar obesa é crescente. O focoé voltado ao período pré-natal como um “período crítico”,quandoo risco de desenvolvimento e persistência do sobrepeso e da obesidade é maior [1]. Mesmo que atualmente: as influências do desenvolvimento humano na obesidade não sejam bem compreendidas,está cada vez mais evidente que os fatores maternosque influenciam o ambiente intrauterino estão relacionados à composição corporalda criança. Este artigo explora algumas das evidências epidemiológicasque associa o período pré-natal à composição corporal no períodopósnatal.

 

Obesidade Materna

A obesidade materna é um forte prognósticopara o sobrepeso e para a obesidade infantil [2, 3]. Isso foi visto claramente em uma revisão sistemática e demeta-análise recentes que exploraram a relação entre a obesidade materna antes da gravidez e do sobrepeso e obesidade infantil.Os filhos cujasmães eram obesas antes da gravidez estavam três vezes mais propensos a serem obesos ou estarem acima do peso(OR 3.06; 95% IC2.68-3.49; p=0.001), quando comparados aos filhos de mães com índice de massa corporalnormal (IMC) [3]. Os resultados da meta-análise foram consistentes com os resultados de sete dos oito outros estudos inclusosna revisão sistemática, porém não agrupados na meta-análise. Por exemplo, noNational Longitudinal Survey of Youth, os filhos entre 6 e 7 anos de idadecujas mães eram obesas (IMC>30kg/m2) antes da gravidez estavamtrês vezes mais propensosao sobrepeso (OR 2.89, 95% IC: 2.02, 4.15) [4].Neste estudo, a associação entre a obesidade materna e infantil cada vez maismarcante, conforme a idade das crianças aumentava. Os autores sugerem que o efeito da obesidade materna no sobrepeso infantil é o resultado de uma tendência precoce para ganhar peso em excesso, característica que persiste conforme a criança cresce [4].

Uma interpretação problemática da relação mãe-filho na obesidade é a dos efeitos potenciais do ambiente pós-natal, e do impacto de padrões dietários e da atividade física no risco de ganho depeso em excesso. Dessa forma, uma consideração importante para o entendimento dos efeitos diretos da obesidade materna no filho vemda comparação com os efeitos da obesidade paterna. Os efeitos diretos da obesidade materna sobre a vida intrauterina deveria causaruma correspondência de IMC entre mãe e filho mais próxima, quando comparada com a do pai e da criança. No entanto, uma metaanálise de sete estudos clínicos de coorte mostrou que a associação entre a obesidade infantile a adiposidade do pai e da mãeantes da gravideznão é consistente ao longo dos estudos [5]. Há evidência de que o efeito materno seja mais influente [6, 7], mas alguns estudos compararam formalmente a magnitude dos efeitos, e a evidência não trouxe conclusões definitivas [8-10].

Um estudo importante que pode fornecer conhecimentos sobre os efeitos diretos da obesidade materna foi publicado por Kral e seus parceirosem2006 [11]. Neste estudo, a prevalência da obesidade foi comparada em filhosde 2 a 18 anos concebidos e nascidos de 113 mães obesas,antes ou depois derealizarem a cirurgia bariátrica. [11]. A prevalência do sobrepeso e obesidade entre as 45 crianças nascidas antes da cirurgia foi de 60%,ao passo que a prevalência foi de35%,dentre as 172 crianças que nasceram depois da cirurgia. Estes dados sugerem que a cirurgia bariátrica preveniu a obesidade dos filhos, e deram suporte ao fato de que a obesidade materna influencia diretamente o ambiente intrauterino. Isso gera efeitos duradouros nos filhose na regulação do peso corporal.

 

Ganho de peso na gravidez

O ganho de peso ideal durante a gravidez é desconhecido. Há evidênciasde observaçãoque relacionamumganhode pesomaiorna gravidez ao aumento da adiposidade nos filhos. [12-16].Por exemplo, dentre 1044 mãese filhos estudados peloProject Viva, o sobrepeso nas crianças de 3 anos foi associado ao ganho de peso maior durante a gravidez (OR 1.30, 95% IC: 1.04, 1.62 para cada5 kg ganhos) [17].

A maior parte da evidência entre a relação do ganho de peso gestacional e a adiposidade infantil foi identificadaa partir das categorias de medição do Institute of Medice(EUA),definindoo ganho de pesoadequado, de acordo com o IMC da mãe. Comparados com as mulheres que ganharam o peso adequado, os filhos das mulheres que ganharam peso em excesso correm mais riscode obesidade [12, 13]. Em duas meta-análises, as chances de sobrepeso nos filhos eram de 1.33 (95 % IC1.18– 1.50) [16] e 1.38 (95% IC: 1.21–1.57) [14] para os filhos de mães que ganharam peso em excesso.Em outra, o risco de sobrepeso nos filhos foi de 1.4 maior (95% IC: 1.23– 1.59) [13]. As relações foram parecidasquando estratificadas por fases de vida, sugerindo que o ganho excessivo de peso influencia na obesidade infantil a curto e longo prazo.

Ainda que existamdificuldades na interpretação do IMCna infância [18], dois estudos recentes no Reino Unido mostraram associações consistentes,usandomedidas diretas de composição corporal,avaliadas pela absortometriade raios X de dupla energia. O maior nível de adiposidade foi encontrado em crianças de 9 anos no estudode coortes ALSPAC [19] e as crianças de 6 anos no Southampton Women’s Survey [20], cujas mães ganharam peso em excesso na gravidez.

A relação entre o ganhode pesoinadequadodurante a gestação e o risco de obesidade é menos clara.Mesmo que haja evidência de uma associação U-shape, de forma que o peso gestacional em excessopossa ser relacionado a um risco maior de obesidade futura [20, 21], outra evidência mostrou um risco reduzido [13, 14], no qual o filho cuja mãeganhou peso excessivo durante a gravidez apresentava um risco menor de obesidade (risco relativo[RR]: 0.86; 95% intervalo de confiança [IC]: 0.78–0.94) [13]. Existem menos informações sobre quando o GPGocorre,porém evidências recentes indicam taxas elevadasde GPG no início ou no meio da gravidez, caracterizando dados importantes para um risco de sobrepeso e obesidade infantil [12].

O excesso de peso gestacional é comum [20] mesmo nos EUA, onde as orientações do IOMsão seguidas [17]. Também há evidência de que a prevalência está cada vez maior [22]. Contudo, boa parte da evidência que relaciona o GPGà adiposidade dos filhos e ao sobrepeso é observada.São necessáriosacompanhamentos de ensaios de intervenção para prevenir o GPGna gravidez. [23].

 

Glicemia materna e diabetes gestacional

Uma hipótesepropostapara explicar arelação entre a obesidade materna e o ganho de peso em excesso é a de que o feto é alimentado demais (a hipótese da“supernutrição fetal”), devido à exposição de uma alta concentração de glicose, ácidos graxos livres e aminoácidos [1, 9] no plasma materno. No período pós-natalpodehaver consequências da supernutrição pré-natal, inclusive problemasde controle de apetite,na função neuroendócrina e no metabolismo energético. As consequências perduram,comprometendo a capacidade das crianças de regular o balanço energético e o peso corporal. [9].

Igualmente coerente com essa possibilidade, a concentração de glicose de jejumentre mulheres diabéticas aparece como um forte indicador de massa gorda nos filhos [24]. A diabetes gestacional é associada a uma adiposidade maior no filho durante o nascimento [25] e na infância [26, 27]. Uma prova dos efeitos da diabetes no ambiente intrauterinofoi extraída de um estudo com mães e filhos da população indígena de Pima.Dentre as crianças cujas mães desenvolveram diabetes, o IMCera maior para as que nasceramdepois do diagnóstico, em comparação com os seus irmãos que nasceramantes. [28]. Notamos que não houve associação com o diagnóstico da diabetes por parte dos pais, o que reforça a importância dos efeitos do ambiente intrauterino, em vez dos efeitos genéticos como um todo, para o desenvolvimento pós-natal da composição corporal.

Parte da associação entre a diabetes gestacional e a obesidade infantilpode ser explicada através da obesidade maternal. [29-31]. Numa revisão sistemática recente, as taxas brutas deprobabilidade para a relação entre a diabetes mellitus gestacionale o sobrepeso ou obesidade infantil varioude 0.7 até6.3 [29]. Contudo, quando a obesidade anterior à gravidez foi ajustada, a associação entre a diabetes mellitus gestacionale sobrepeso e obesidade infantil não persistiu [29, 31] ou foi reduzida, apresentando taxas de probabilidade de 1.6 até2.3 [30].

Igualmente importante,o efeito da glicemia maternal na composição corporal dos filhosnão é restrito às mulheres que apresentamdiabetes gestacional. Por exemplo, Hillier e parceiros [32] fizeram um estudo de acompanhamento de 9,439 mulheres com tolerância normal àglicosena primeira análise.Aglicemia maternal ascendente foi associada a um risco maior de obesidade nas crianças, mesmo entre aquelas que apresentavam peso normal no nascimento. Além disso, nas crianças cujas mães atenderam aos critérios para diabetes gestacional, a relação entre glicemia maternal e a obesidade infantil não se configurounos casos em que a mãe recebeu tratamento.

 

O tabagismo na gravidez

Estudos de observação mostram uma ligação coerente entre o tabagismo na gravidez e o aumento do risco de obesidade e sobrepeso infantil. Duasmeta-análisesrecentesmostraramque o risco de sobrepeso e/ ou obesidade dentre as crianças cujas mães fumaram durante a gravidez foi de 1.50 (95% IC1.36, 1.65) [33] e de1.52 (95% IC1.36, 1.70) [34]. Ainda que o tabagismo seja associado a váriosfatores sociodemográficos e ao estilo de vida, de maneira que fumantes tendem a seguir dietas menos saudáveis, a estimativa de risco foi pouco influenciada pelo ajuste, por causa das influências antagônicas [33]. O tabagismo na gravidez também mostrou ser mais influente no risco de sobrepeso e obesidade infantil, em comparação com o fumo por parte dos pais. Enfatiza-se assim a importância da exposição pré-natal para que as criançasapresentem o problema. Os filhos cujas mães fumaram na gravidez apresentaram maior risco de sobrepeso (1.33; 95% IC1.23, 1.44) e obesidade (1.60, 95% IC1.37, 1.88), em comparação com o fumodos pais (sobrepeso 1.07, 95% IC1.00, 1.16 e obesidade1.23, 95% IC1.10, 1.38) [35].

As hipótesespara explicar o efeito do fumo no risco de sobrepeso infantilnão estão claros, mas podem ser oriundos da exposição do feto à nicotina que tem efeitos de longo-prazo no controle do consumo alimentar,eem hábitos alimentares. [36]. Ela não parece ser mediadapor diferenças no padrão de crescimento das crianças expostas ao fumo materno durante a gravidez [36]. Várias linhas de evidência sugerem que o tabagismo pode ter uma relação causal com osobrepeso nas crianças, sobretudo a evidência de uma dose-resposta e efeito foi demonstrada em alguns estudos [26]. Contudo, estudos dos efeitos do fim do fumo na gravidez não mostraram efeitos consistentes no sobrepeso infantil [36]. È preciso que se realizemmais estudos para esclarecer o papel dosfatores antagônicosna associação [33].

 

Resumo

A prevalência da obesidade nas crianças está aumentando, e é tida como um crítico problema de saúde.Isso leva a um esforço generalizado de pesquisa para entender os fatores envolvidos na sua etiologia, inclusive o papel do ambiente“obesogênico”,e a importância de hábitos alimentares e de atividade física danosos para a saúde [37]. Contudo, apesar da clara importância desses fatores na contribuição para ganhos adiposos, é importante ressaltar que nem todas as crianças integrantes de uma populaçãoapresentam sobrepeso. Entender as variações entre os indivíduos, o modo em que interagem com o ambiente deles, e até que ponto essas interações predispõem algumas crianças a ganhar peso em excessodesde cedoserá a chave para desenvolver estratégias para prevenir a obesidade. No caso das crianças, o período pré-natal pode ser crítico quando a regulação de balançoenergético a longo-prazo for “programada” permanentemente [7]. É importante afirmar que os aumentos de risco de sobrepeso e obesidade infantis que foram associados ao período pré-natal são consideráveis [38]. Mesmo que os mecanismos que relacionam o períodopré-natal ao desenvolvimento da obesidade não sejam bem compreendidos, existem implicações de descobertas científicas que poderiam ser disseminadas, já que é evidente que a obesidade das mães de hoje é ligada àobesidade dos seus filhos. A obesidade materna é um fator de risco modificável, e políticas e intervenções são necessárias para dar suporte e motivar as mulheres jovens a manter um corpo saudável antes da gravidez – para a saúde delas e também de seus filhos.

 

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