Jeux actifs, activité physique et obésité pédiatrique

Traduction par D Thivel

Auteur(s):

	Grace O’Malley
	Division of Population Health Sciences, Royal College of Surgeons of Ireland, Dublin 2, Ireland. Obesity Service, Temple Street Children’s University Hospital, Dublin 1, Ireland.
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	David Thivel
	Université Clermont Auvergne, EA 3533, Laboratoire des adaptations métaboliques a l’exercice en conditions physiologiques et pathologiques (AME2P), BP 80026, F-63171 Aubière cedex, France
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Introduction

Bien que l’augmentation de l’obésité pédiatrique soit multi-factorielle, les changements de modes de vie conduisant à une réduction de la dépense énergétique liée à l’activité physique et à l’augmentation de la consommation d’aliments à forte densité énergétique, l’influencent directement (1). Les jeux actifs, le mouvement et l’activité physique sont essentiels pour une croissance et un développement sains pendant l’enfance. Dès le plus jeune âge, les défis physiques sont nécessaires pour l’acquisition des compétences motrices de base. Au fur et à mesure que ces compétences motrices s’améliorent, au cours de la petite enfance, le jeu et l’activité physique vont devenir des facteurs essentiels au développement de la condition physique et de la santé. Ils contribuent tous deux à la dépense énergétique quotidienne et aident à maintenir un poids corporel sain tout au long de la croissance. Enfin, de faibles niveaux d’activité physique au cours de l’enfance ont été associés à la morbidité et à la mortalité à l’âge adulte (2). Le chapitre suivant présente plusieurs concepts au lecteur, dont:

• L’importance de l’activité physique pour la santé
• La relation entre l’activité physique et l’obésité
• L’activité physique dans la gestion du poids
• La mesure de l’activité physique
• Les obstacles à l’activité physique chez les enfants obèses

Activité physique, condition physique et santé durant l’enfance

La condition physique comprend: l’endurance cardiovasculaire, la force et l’endurance musculaire, la souplesse, la coordination, la composition corporelle et les composants métaboliques (3). La relation entre le niveau d’activité physique (AP) et la condition physique chez les enfants ne semble pas aussi claire que chez les adultes (4). Certaines études ont indiqué une relation faible entre l’AP et l’endurance cardiorespiratoire chez les enfants, l’activité ne représentant que 21% de la variation de la condition physique (5). D’autres études ont observé des associations plus fortes entre l’AP et la condition physique chez les adolescents (6, 7). Le type d’AP est important pour la santé cardiorespiratoire, une AP d’intensité modérée ou vigoureuse entraînant des gains plus importants qu’une AP de faible intensité (8-11). Des recherches suggèrent que deux ou plusieurs séances hebdomadaires d’AP modérée ou une séance hebdomadaire d’AP vigoureuse sont nécessaires à une augmentation de l’aptitude cardiorespiratoire (12). De même, l’AP peut avoir un impact positif sur les facteurs cardiométaboliques tels que la tension artérielle diastolique, les triglycérides, les taux de glucose et de lipoprotéines (13-15). Des études ont également décrit une relation positive entre l’activité physique et la santé musculaire chez les enfants, y compris la force et la souplesse musculaires (7, 16-18).

Il est également démontré que, l’activité physique et la masse maigre sont de très bons prédicteurs de la masse osseuse chez les enfants (19). Certains auteurs proposent une association négative entre masse osseuse des membres inférieurs et un faible niveau d’activité physique chez l’enfant obèse (20). En effet, il a été observé que la résistance osseuse diminue chez les enfants sédentaires en surpoids (21) or la réduction de la résistance des os augmente leur risque de fractures (22).

L’équilibre postural est un élément important de la condition physique et de la vie quotidienne. Les enfants qui se livrent à de faibles niveaux de jeux et d’activité physique ont une diminution de l’équilibre (23), qui constitue un facteur de risque important de blessures et fractures (24, 25). Des problèmes d’équilibre et des facultés motrices altérées peuvent avoir un impact négatif sur l’intérêt des enfants pour l’activité physique s’ils associent l’exercice à des expériences négatives telles les chutes ou les blessures. D’après la littérature, l’AP, effectuée au moins trois fois par semaine, influencerait positivement le développement moteur et la compétence motrice (18, 26, 27).

Enfin, il est prouvé que l’AP, surtout vigoureuse, a un impact positif sur la santé mentale dans l’enfance (niveau de dépression, estime de soi, manifestations de colère et perception de l’apparence physique) (28, 29, 30, 31).

Adiposité et activité physique chez l’enfant

L’activité physique qui contribue de manière importante à la dépense énergétique quotidienne, est importante pour le maintien d’un poids corporel adéquat tout au long de la croissance. À ce jour, les études portant sur l’association entre l’AP et l’obésité varient en fonction des méthodes utilisées pour mesurer l’activité et caractériser l’obésité. Par exemple, Ekelund et al. ont rapporté que les enfants qui effectuent moins d’une heure d’AP quotidienne modérée cumulée (mesurée par un moniteur d’activité) sont davantage en surpoids que ceux qui en font plus de deux heures d’AP(1). Aucune association n’a été trouvée entre l’AP et l’indice de masse corporelle (IMC), reflet de la masse grasse corporelle. Une association entre l’AP mesurée par questionnaire et l’IMC chez des filles de 12 ans est rapportée dans une étude transversale (p <0,01) (32). Les mêmes auteurs ont trouvé une forte association négative entre l’AP structurée et le tour de taille, reflet de la graisse abdominale (filles p <0,0001, garçons p <0,01). Une relation inverse entre le pourcentage de masse grasse et le niveau d’activité physique a été aussi rapportée par Ball et al. et Rush et al. (33, 34). Deforche et al. ont évalué la condition physique et l’AP chez 3 214 écoliers obèses et non obèses. L’obésité était définie à partir de l’IMC et la somme des plis cutanés et l’AP évaluée par questionnaires (35). Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes pour les AP de loisir, mais les garçons non-obèses participent à beaucoup plus d’activités sportives encadrées (p <0,05). Enfin, une étude britannique utilisant l’accelérometrie a montré que les enfants obèses sont moins actifs que leurs pairs de poids normaux (36).

La caractérisation de l’AP (exercice léger, modéré et vigoureux) et des effets spécifiques respectifs de chaque niveau est important pour établir une relation dose-réponse (37). Les enfants impliqués dans des d’activité de niveaux relativement élevés ont souvent une masse grasse inférieure à celle des plus sédentaires (38-42). L’utilisation d’accéléromètres pour définir l’activité physique et son intensité a permis de montrer que les enfants obèses passent moins de temps que leurs pairs de poids normaux à des activités vigoureuses et intenses (43). Des études similaires rapportent que les garçons consacrent plus de temps à une activité vigoureuse que les filles, soulignant un effet du sexe (44).

Les travaux de Tudor-Locke et al. (2004) ont déterminé le nombre minimal de pas (mesuré par podométrie) par jour associé à une composition corporelle adéquate chez les enfants à 12 ans. Les filles parcourant moins de 12 000 pas par jour et les garçons moins de 15 000 pas par jour sont plus susceptibles d’être en surpoids ou obèses. La conversion du nombre de pas en niveau d’activité physique quotidien a révélé que les filles et les garçons participant respectivement à moins de 120 et 150 minutes par jour d’activité ont un risque accru de surpoids. La littérature souligne clairement l’importance du niveau d’activité physique sur le développement sain et la gestion du poids d’un enfant. Mais outre ses bienfaits pour un développement général optimum, l’activité physique est un élément clé du traitement et de la prévention du surpoids et de l’obésité précoces. Les limitations au temps consacré à l’AP doivent être identifiées pour l’encourager la et favoriser dès le plus jeune âge. Les programmes d’exercices devraient être développés selon les caractéristiques et capacités individuelles ; des interventions inadaptées à la condition physique des patients obèses peuvent les décourager, compromettre leur participation et en diminuer l’efficacité.

Le jeu et l’activité physique dans la gestion du poids dans l’enfance

Indépendamment de tout effet sur la masse corporelle, les effets positifs sur la santé de l’AP justifient son inclusion dans les programmes de gestion du poids. L’évaluation initiale fournira au clinicien des informations relatives aux facteurs pouvant influencer le niveau d’AP de leurs patients. Le niveau d’AP est influencé par les facteurs familiaux et sociaux (45), le temps dévolu aux activités sédentaires, l’activité en groupe de pairs, la motivation individuelle, l’âge, le sexe et les obstacles physiques au mouvement (46, 47). Le clinicien devrait identifier les obstacles rencontrés par l’enfant pour participer à une AP afin d’adapter sa prescription. Le sexe et l’âge de l’enfant sont essentiels. Martinez Vizcaino et al. (48) rapportent en effet que l’entraînement aérobie et de force trois fois par semaine pendant 90 minutes favorise une réduction du pourcentage de masse grasse chez les filles, mais non les garçons. Riddoch et al. (49) ont aussi montré qu’un supplément de 15 minutes d’activité physique d’intensité modérée à intense, permettait une diminution de 14% de la masse grasse chez les garçons à 12 ans, contre seulement de 7% chez les filles de 14 ans. Les types d’AP les plus efficaces pour réduire l’adiposité chez les enfants sont celles d’endurance (50) et aérobies (51), les jeux sportifs (52-54), les activités sportives (55, 56), les jeux actifs (57, 61), les exercices pliométriques (58), les entraînements en résistance (59, 60).

Dans le cadre de consultations en obésité pédiatrique, il est nécessaire de mettre en place une première evaluation permettant d’ :

1. a) Informer sur le niveau d’activité physique actuel de l’enfant à l’aide de mesures simples et standardisées.
2. b) Identifier les obstacles à la participation aux jeux actifs.
3. c) Proposer un plan de prise en charge individuel approprié.

Afin d’établir un diagnostic optimal et de prescrire une activité physique appropriée, le Cadre international de classification des handicaps et de santé (ICF) de l’Organisation mondiale de la santé peut s’avérer utile (62). À l’aide de ce cadre, le «fonctionnement» englobe ce qui suit: les structures et les fonctions physiques du corps (par exemple, les systèmes respiratoire et musculo-squelettique); les activités que l’enfant entreprend (par exemple : sauter et courir) et son niveau de participation (par exemple, participer aux cours d’éducation physique). Le terme «invalidité» désigne les altérations des structures ou fonctions du corps (par exemple, essoufflement ou douleur d’un pied à l’exercice), les restrictions d’activité (ex. incapacité à courir) ou une participation limitée (ex. refus de participation en cours d’activité physique). Lorsqu’un enfant bénéficie d’un suivi clinique, le processus d’évaluation fournira des informations initiales sur les activités effectuées (par exemple, faire du vélo, jouer au football, marcher jusqu’à l’école). Parfois les enfants atteignent les niveaux recommandés d’activité physique quotidienne (tableau 1) et mènent une vie active amusante. A l’opposé, l’évaluation peut révéler que l’enfant n’est pas suffisament actif. L’objectif de l’évaluation devient d’identifier les obstacles à l’activité et à la participation de l’enfant (par exemple, compétences motrices inadéquates, difficultés financières, absence de participation de son entourage).

Tableau 1: Recommendations en activité physique*

adapté des recommendations australiennes en activité physique et comportements sédentaires (63).

Mesure de l’activité physique

La mesure du niveau d’activité physique, indicateur indirect de la santé fonctionnelle, sera souvent menée en parallèle à celle de la condition physique (ex. test d’évaluation cardiorespiratoire, cf. chapitre correspondant). Cependant, la mesure précise de l’activité physique chez l’enfant est ambitieuse, car les niveaux de jeu varient au jour le jour et les enfants effectuent des activités et mouvements spontanés et intermittents (64) qui peuvent être difficiles à décrire et quantifier. Au fur et à mesure que les enfants grandissent, le niveau d’activité diminue, surtout chez les filles (34, 65). En évaluant le niveau de jeu et les déplacements actifs et l’activité physique, le clinicien peut proposer traitement adapté à l’âge de chaque enfant obèse. L’activité physique peut être mesurée en utilisant des outils subjectifs, les questionnaires d’activité ou mesurée objectivement par des capteurs de mouvements, podomètres ou des accéléromètres. Quelle que soit la méthode choisie, la mesure doit être adaptée à l’âge et respecter des caractéristiques psychométriques. Le tableau 2 décrit un certain nombre de mesures en précisant leur fiabilité et validité dans des populations pédiatriques.

Le tableau suivant n’est pas exhaustif ; d’autres informations peuvent être obtenues sur le lien suivant : http://nccor.org/nccor-tools/measures/index.php.

 Tableau 2 Methodes d’évaluation de l’activité physique chez l’enfant et adolescent

L’inclusion de questions supplémentaires liées à l’activité dans le formulaire d’évaluation clinique est essentielle. Voici quelques questions importantes:

• Est-ce que les parents considèrent que l’enfant est
• actif?
• Est-ce que l’enfant va à l’école à pieds/ en vélo ?
• Est-ce que l’enfant peut se rendre à l’école à pieds ou à velo ?
• Combien de minutes d’activité physique l’enfant fait-il à l’école?
• L’enfant participe-t-il aux activités physiques scolaires?
• Combien de minutes de jeu / d’activité l’enfant effectue-t-il chaque jour? Est-ce qu’il transpire/ devient rouge ou a chaud lors de cette activité?
• L’enfant participe-t-il à des activités périscolaires?
• L’enfant dispose-t-il d’un endroit sûr où jouer?
• L’enfant exprime-t-il des raisons l’empêchant de devenir plus actif (douleur, essoufflement, chutes, gêne)?
• Qui pourrait aider l’enfant à s’amuser et à devenir plus actif?

Barrières à l’activité physique chez les enfants obèses

En pratique clinique, la demande de prise en charge de l’obésité est formulée après consultation pour un essoufflement et difficulté à l’exercice. Des relations inverses persistantes entre l’aptitude cardiorespiratoire (VO_2max relative) et le degré d’obésité sont rapportées chez les enfants, impliquant que l’état de santé se dégrade lorsque l’obésité augmente (82-85). L’aptitude cardiorespiratoire absolue est également diminuée chez les adolescents atteints d’obésité sévère (86). De fait, les activités avec impacts (favorisant les chocs) comme la marche et la course à pied peuvent être limitées pour les enfants obèses qui ne sont pas en mesure de couvrir la même distance que les enfants de poids normaux et même âge. Les enfants obèses peuvent ne pas être en mesure de participer au même niveau que les enfants de poids normaux aux jeux et sports, qui requièrent des adaptations (par exemple, des pauses régulières)

L’orientation vers un professionnel de santé pour la gestion du poids est souvent motivée par la douleur et l’inconfort à l’exercice de l’enfant. Des travaux investiguant l’existence de douleurs chez les enfants obèses (87) ont mis en évidence de deux à quatre fois plus de plaintes liées à des douleurs musculo-squelettiques que chez les enfants de poids normaux (88-91). Les douleurs des membres inférieurs sont prédominantes (92). Les changements biomécaniques liés à l’alignement osseux peuvent être impliqués dans ces douleurs au même titre que les diverses complications orthopédiques limitant l’activité physique, décrites dans d’autres chapitres de ce livre.

Le développement des compétences motrices fondamentales est essentiel pour que les enfants puissent profiter pleinement des jeux actifs et devenir maîtres de leurs mouvements. Le développement de l’obésité précoce peut exercer un effet délétère sur la réalisation des mouvements de base. Dans une étude suisse, l’IMC est inversement associé aux aptitudes à la course chez les enfants d’âge pré-scolaire (93). Une autre étude, allemande, a rapporté que les garçons obèses ont des compétences motices inférieures à celles des garçons en surpoids ou de poids normaux. Dans deux vastes études, les enfants d’âge préscolaire (94) et les adolescents (95) obèses ont obtenu des scores de performance motrice plus faibles que les enfants en surpoids et de poids normaux. En général, les compétences motrices (sauter, sauter à cloche pied, sauter à la corde et escalader) sont plus difficiles pour les enfants obèses que celles liées au contrôle d’objet (attraper, jeter, tirer) (96).

La douleur, l’alignement osseux et l’altération de la force et de l’équilibre musculaire peuvent avoir un impact sur l’activité fonctionnelle et la marche. La stabilité dynamique est affectée par des altérations de la capacité à corriger l’équilibre antéro-postérieur et médiolatéral (97, 98). En conséquence, les enfants obèses marchent à un rythme plus lent et passent plus de temps dans la phase de démarcation de la démarche (99, 100). Cet effet de ralentissement peut diminuer la distance parcourue par rapport à celle des enfants de poids normaux (101). L’altération de la force et de l’équilibre dynamique peut également limiter le passage assis/debout chez les plus petits (102).

Les altérations structurelles et fonctionnelles décrites ci-dessus permettent de comprendre pourquoi les enfants obèses rapportent une qualité de vie inférieure à celle des enfants minces (103, 104).

Interventions en activité physique

L’augmentation du jeu actif, du niveau d’activité physique et de la condition physique sont au coeur de la plupart des programmes d’intervention sur l’obésité. L’activité physique peut être bénéfique aux enfants obèses dont elle augmente la masse maigre, les dépenses énergétiques et améliore la régulation de l’appétit et de l’apport énergétique, les profils métaboliques et psychologiques (105). Les modifications cités, toute question de poids mise à part, justifient à elles seules la promotion de l’activité physique chez les enfants. Afin d’aider un enfant à améliorer tous ces aspects, les interventions devraient tenir compte des limitations physiques fréquentes dans cette population. La détermination d’objectifs est utile pour encourager une augmentation progressive du niveau d’activité de l’enfant. Les activités qui sont perçues comme « amusantes » (« funny ») par l’enfant devraient être ciblées et des efforts faits pour s’assurer que quelqu’un est disponible pour faire jouer l’enfant de façon active. Recommander des jeux avec les parents, les frères, les sœurs et les amis aidera un enfant très inactif à devenir plus confiant lors des jeux actifs.

Les objectifs de rééducation devraient être de préserver la masse maigre et améliorer les paramètres de la condition physique. La promotion des compétences motrices et de l’équilibre sera importante pour améliorer la confiance de l’enfant en ses mouvements, réduire le risque de chutes et améliorer la confiance en soi. Les études intégrant des exercices basés sur les compétences motrices (sauter, sauter à cloche pied, sauter à la corde, position unipodale, techniques avec ballon) améliorent ces capacités motrices et cette confiance chez l’enfant (106, 107). Lorsque la rééducation en groupe est possible, les séances d’activité doivent aborder le mouvement et l’exercice comme une expérience agréable et enrichissante. Les séances de jeux se doivent d’être amusantes, adaptées à la capacité et aux préférences des participants tout en préservant la masse maigre, en augmentant la capacité aérobie et en améliorant les compétences motrices dans un environnement sûr et sécurisé. Les jeux en groupe doivent favoriser les activités aérobies qui permettent l’oxydation des graisses avec une perception de l’effort minimale. Plusieurs auteurs rapportent, chez les adolescents obèses une oxydation maximale des lipides à 41% de VO2max, correspondant à 58% de FCmax (108. Ces études soulignent que des épisodes d’exercice de courte durée (30-60 s) à 100% VO2peak ou 100% de FC favorisent aussi des améliorations de la puissance aérobie (109).

Les recommandations dans le domaine de l’activité physique des enfants (tableau 1) doivent reposer sur la nature de l’activité hebdomadaire nécessaire. Les cliniciens devraient garder à l’esprit que les enfants obèses devront probablement effectuer des exercices plus courts selon leur âge et fonction de leur niveau initial. Lors de la perte de poids, le niveau d’activité devra être maintenu voire accru en raison de réductions concomitantes de la dépense énergétique (pour plus d’informations, voir le chapitre sur les dépenses énergétiques). Les enfants ont probablement besoin de plus de 60 minutes d’activité d’intensité élevée à modérée par jour pour éviter le regain de poids (110, 111).

Lors de la prescription d’activité pour les enfants obèses, les principes suivants doivent être appliqués:

• Respecter une logique de fréquence, intensité, nature et durée d’activité.
• Adapter l’activité prescrite à la capacité, l’âge, le sexe et les préférences de l’enfant.
• Prendre en compte les facteurs socio-économiques (par exemple, sécurité de l’environnement de l’enfant, contraintes financières).
• Planifier des objectifs spécifiques, mesurables, réalisables, réalistes et chronométrés.
• Apprendre à l’enfantt à résoudre les problèmes et surmonter les obstacles.
• Fournir une information pédagogique appropriée aux parents / enfants sur l’importance de l’activité pour la santé et le développement.
• Encourager les parents et les différentes familles à se rencontrer pour des activités de groupe en dehors du programme de réeducation.

Dans les obésités sévères, les activités sans poids porté ni charge constituent une démarche initiale appropriée.

En raison de performances physiques réduites pour des tâches impliquant une accélération horizontale ou une élévation verticale du poids corporel, les activités avec port de charge peuvent s’avérer très difficiles, déclencher des douleurs et réduire la motivation de l’enfant à les poursuivre. L’utilisation d’ergocyles, de rameurs ou de la natation sont adaptées. Les enfants atteints d’obésité sévère peuvent ne pas vouloir utiliser la zone de baignade publique en raison de la gêne occasionée. Les installations d’hydrothérapie hospitalière ou la location de piscines pour les patients bariatriques peuvent alors être indiquées.

Au fur et à mesure des progrès obtenus grâce à la rééducation, une attention particulière doit être accordée aux activités qui favorisent la stabilité dynamique et l’endurance cardiorespiratoire. Les activités améliorant le capital osseux et la santé osseuse tels le saut ou le saut à la corde peuvent être introduites dans le programme au moins trois fois par semaine. Des augmentations régulières du temps consacré à l’activité devraient être favorisées. Des tableaux d’objectifs quotidiens d’activités adaptées à l’âge utilisant des autocollants ou des récompenses peuvent être utiles pour soutenir la motivation. De même, les podomètres, les accéléromètres ou les applications de téléphones mobiles peuvent s’avérer utiles pour encourager l’autocontrôle du jeu actif et de l’activité physique. Au fur et à mesure que l’enfant s’habitue au mouvement, il est pertinent de lui conseiller d’augmeter la variété des jeux, sports et activités.

L’enfant doit être encouragé à continuer et à tester de nouveaux jeux car les premiers essais sont parfois difficiles. De plus, toute la famille devrait être incitée à bouger davantage, à se déplacer activement dans la mesure du possible et à consacrer du temps à des activités communes plaisantes. Les jeux devront être modifiés et adaptés pour les enfants en fauteuil roulant ou présentant une mobilité limitée à la suite d’une intervention chirurgicale,.

Au total, les interventions en activité physique devraient être conçues pour:

• Préserver la masse maigre
• Etre adaptées aux préférences de l’enfant
• Favoriser des activités de type aérobie
• Etre réalisables en termes d’intensité et de durée
• Être amusantes
• atteindre un niveau tenable après la fin du programme encadré de rééducation

Les composantes individuelles des sessions devraient inclure des jeux:

• d’échauffement
• visant
  • à améliorer les compétences motrices fondamentales, y compris les compétences en locomotion (par exemple, le maintien sur une seule jambe, sauter, sauter à la corde, glisser) et les compétences de contrôle d’objet (par exemple, lancer et attraper au-dessus et à la main, frapper, danser et tirer au pied)
  • à renforcer la force musculaire et la souplesse
  • à améliorer l’équilibre statique et dynamique
  • à améliorer l’endurance cardiorespiratoire
  • à améliorer la posture et la démarche
• Combinés à des exercices visant à préparer l’enfant à participer aux sports d’équipe et aux jeux organisés

Non seulement, les jeux actifs et de l’activité physique doivent être encouragés mais les activités sédentaires doivent être découragées. L’utilisation de la télévision et la durée passée devant un écran ont été directement liés au degré d’obésité dans l’enfance (112). De même, la prise en charge devrait prendre en compte l’amélioration du profil nutritionnel de l’enfant (voir les chapitres correspondants) et favoriser une durée de sommeil suffisante. Il est démontré qu’une diminution de la durée de sommeil est associée à l’obésité et à la dégradation de la santé cardiovasculaire dès l’enfance (113). A contrario, L’augmentation du niveau d’activité physique induit fréquemment une amélioration du sommeil.

Conclusion

Les données de la littérature montrent sans ambiguité que l’activité physique pendant l’enfance est impérative afin d’assurer une santé et un développement optimaux. L’augmentation du jeu, de l’activité physique et de la condition physique sont des éléments primordiaux pour la prévention et la prise en charge de l’obésité pédiatrique. Les limitations physiques et psychosociales au mouvement doivent être prises en compte lors de la prise en charge de l’obésité.

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