Complicações cardiovasculares da obesidade

Traduzido para Português pelo Grupo Nacional de Estudo e Investigação em Obesidade Pediátrica. Tradutora: Susana Soares. Revisora: Lúcia Gomes.

Autora(s):

	Agnieszka Zachurzok
	Departamento de Pediatria, Endocrinologia Pediátrica e Diabetes | Universidade de Medicina de Silesia, Katowice, Poland
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	Ewa Malecka-Tendera
	Departamento de Pediatria, Endocrinologia Pediátrica e Diabetes | Universidade de Medicina de Silesia, Katowice, Poland
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As doenças cardiovasculares (DCV) desenvolvem-se lentamente ao longo da vida desde a vida fetal e são consideradas a principal causa de morte a nível mundial. Em 2010 a American Heart Association definiu um novo conceito de saúde cardiovascular ideal como a presença de comportamentos de saúde ideais (não fumar, IMC ideal, atividade física e dieta saudável) e factores de saúde ideais (concentração de colesterol total, pressão arterial e glicemia em jejum dentro de intervalos normais1. A obesidade pediátrica é um dos fatores mais importantes envolvidos no desenvolvimento de DCV. Mesmo na ausência de comorbilidades acompanhantes, está associada a envolvimento do sistema cardiovascular e, adicionalmente, está relacionada com vários fatores de risco de DCV2. A diminuição da tolerância à glicose (DTG) e a diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), a dislipidemia, hipertensão arterial, síndrome metabólico e anomalias vasculares podem estar presentes em crianças e adolescentes obesos2,3. Foi demonstrado que cerca de 13% dos jovens obesos sofrem de hipertensão e em 80% estão presentes níveis de HDL-colesterol baixos e 10% têm triglicerídeos altos4. Há também outros fatores de risco bem conhecidos (Tabela 1) que estão presentes na infância. Eles podem modificar significativamente o curso da DCV causada pela obesidade e os fatores de risco clássicos⁵.

Tabela 1. Fatores de risco genéticos, ambientais e de estilo de vida para doença cardiovascular (DCV) em crianças e adolescentes⁵.

O aparecimento de fatores de risco na infância não está associado a aumento da morbilidade e mortalidade por DCV em idade jovem, mas pode prever um aumento de risco de DCV na idade adulta2. Bibbins-Domingo et al.6, em 2007, estimaram que, nos Estados Unidos, o número de eventos cardiovasculares atribuíveis ao excesso de peso na adolescência alcançaria mais de 100 000 casos adicionais por ano em 2035. Foi descrito que o risco de qualquer evento cardiovascular, fatal ou não fatal, entre adultos, se associa positivamente com o IMC aos 7 a 13 anos em rapazes e aos 10 a 13 anos em raparigas e que o risco aumentava através de toda a distribuição do IMC3. Baker et al.3 descreveram que, em comparação com um rapaz de 13 anos de tamanho médio, um rapaz da mesma idade e altura com mais 11.2 Kg de peso tinha um risco 33% superior de ter um evento cardiovascular na idade adulta. Contudo, para crianças obesas com menos de 7 anos, os dados são inconsistentes e alguns investigadores não encontraram qualquer relação entre o excesso de peso corporal e risco CV futuro⁷.

Quatro grandes estudos de coorte prospetivos, o Cardiovascular Risk in Young Finns Study, o Childhood Determinants of Adult Health Study, o Bogalusa Heart Study e o Muscatine Study demonstraram que a obesidade pediátrica, o síndrome metabólico e os fatores de risco clássicos para DCV mal controlados contribuem para a progressão da aterosclerose das artérias coronárias e calcificação carotídea na idade adulta⁸. Uma evidência muito clara para a associação entre obesidade pediátrica e o risco precoce de DCV é a presença de estrias lipídicas e placas fibrosas encontradas em estudos de autópsia de adolescentes. A extensão das lesões ateroscleróticas nos vasos coronários aumentou de forma marcada em jovens com valores elevados de IMC e outros fatores de risco de DCV⁹. Além disso, Shah et al.¹⁰ demonstraram que a obesidade em adolescentes e adultos jovens está associada a aumento da massa ventricular esquerda e a alterações geométricas consistentes com remodelação cardíaca, o que pode prever uma incidência aumentada de eventos clínicos atribuíveis a DCV. Vale a pena mencionar que, durante a infância, os marcadores de risco de DCV têm um perfil complexo, correspondendo também ao crescimento corporal e não apenas à acumulação de gordura¹¹.

É ainda assunto de discussão se o peso excessivo ou, por outro lado, o tracking do IMC da infância para a idade adulta desempenham um papel maior como fatores de risco independentes de DCV¹². Crianças com excesso de peso ou obesas que foram obesas na idade adulta apresentavam um risco aumentado de DM2, hipertensão, dislipidemia e aterosclerose da artéria carótida^13,14. Juonala et al.¹³ descobriram que as crianças obesas que não se tornaram adultos obesos apresentavam risco de DCV semelhante às que mantinham um IMC normal da infância à idade adulta. Por outros lado, Tirosh

et al.¹⁴ demonstraram que adultos que foram obesos enquanto jovens, mesmo quando controlavam o IMC adulto, tinham um risco superior não só para eventos cardíacos mas também para mortalidade precoce. Muito provavelmente, ambos os fatores, grau e duração de obesidade na criança e adolescente, são importantes para determinar a saúde cardiovascular no futuro.

Marcadores de DCV na infância

Há alguns marcadores precoces de aterosclerose que indiciam DCV pré-clínica e que podem ser encontrados em crianças e adolescentes obesos. As anomalias vasculares características da aterosclerose estão presentes mesmo em crianças pequenas¹⁵. As estrias lipídicas e placas fibrosas da aorta, embora reversíveis, surgem pelos 3 anos e podem envolver até 15% da aorta¹⁵. Nos estudos de autópsia, as estrias lipídicas estavam presentes nas coronárias de adolescentes de 10 a 14 anos. A sua formação está associada à concentração elevada de colesterol LDL e ao estado pro-inflamatório. Muitos fatores de risco como a dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo, etc. provocam a formação enzimática e não-enzimática de LDLs modificadas, que entram na célula através de vários recetores scavenger, levando à formação de células espumosas e subsequente desenvolvimento da placa.

O marcador de aterosclerose seguinte, relacionado com risco de DCV no adulto, é o aumento da rigidez arterial¹⁰. O seu achado característico, a velocidade de onda de pulso central (pulse wave velocity PWV), que é avaliada por tonometria, está altamente correlacionada com DCV e é preditiva de morbilidade por DCV¹⁶. O aumento da rigidez arterial está já presente em crianças obesas¹⁷. Dangardt et al.¹⁸ descreveram que, ao longo de 5 anos, a rigidez arterial avaliada por PWV aumentava 25% em adolescentes obesos comparativamente a 3% em indivíduos normoponderais. Adicionalmente, o aumento da rigidez arterial estava positivamente associado ao z-score IMC inicial¹⁸. A rigidez arterial não só está aumentada nas artérias centrais mas também na artéria pulmonar, o que poderá ser um marcador precoce de hipertensão pulmonar¹⁷.

O endotélio vascular tem um papel chave na progressão de aterosclerose, desenvolvimento de doença arterial coronária, hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva. O tecido adiposo é extremamente importante no desenvolvimento de disfunção endotelial em doentes obesos¹⁹. A estimulação do estado pro-inflamatório, a resistência à insulina e a produção elevada de ácidos gordos livres são os fatores mais importantes envolvidos no mecanismo que conduz à lesão endotelial. A dilatação mediada por fluxo (flow mediated-dilatation FMD), avaliada de forma não invasiva por ecografia, é um indicador clínico precoce de aterosclerose e lesão endotelial¹⁷. Vários estudos relataram que as crianças com obesidade têm FMD inferior quando comparadas com crianças com peso saudável¹⁷. Além disso, Ciccone et al.²⁰ demonstraram que o IMC em crianças com sobrepeso e obesidade se correlaciona com a espessura íntima-média (IMT) tanto quanto com a FMD.

A IMT arterial é uma medida subclínica de aterosclerose e parece ser uma ferramenta útil na identificação de risco potencial em jovens²¹. A IMT carotídea demonstrou ser preditiva de acidente vascular cerebral e enfarte miocárdico em adultos²². O ganho de peso precoce em lactentes e crianças pré-escolares está associado não só a aumento de risco de sobrepeso e obesidade como também a IMT mais elevada na infância mais tardia²¹. Um IMC elevado em adolescentes foi associado a taxas mais elevadas tanto de calcificação das artérias coronárias como de IMT carotídea²³. Utilizando a IMT, Le et al.²⁴ tentaram avaliar a dita idade vascular. Os autores descreveram que 75% das crianças e adolescentes obesos com fatores de risco promotores de aterosclerose apresentava idade vascular avançada, semelhante à que seria esperada para um adulto de 45 anos.

Em crianças e adolescentes obesos pode encontrar-se algum compromisso da estrutura e função cardíacas. A dimensão da aurícula e do ventrículo esquerdos (VE), bem como a massa do VE, são significativamente superiores em crianças com obesidade quando comparadas com crianças com IMC normal¹⁷. Estas modificações podem ser uma consequência precoce do aumento de volume sanguíneo e circulação hipercinética do estado obeso, em que a massa gorda excessiva constitui um “orgão extra”, exigindo um débito cardíaco aumentado¹⁸. Também as modificações geométricas consistentes com remodelação cardíaca estão presentes em jovens obesos¹⁰. A hipertrofia do VE é potenciada pela obesidade e prevê um aumento de incidência de eventos clínicos, incluindo morte por DCV²². Adicionalmente, há evidência de que a adiposidade infantil pode afetar a função sistólica e diastólica do coração, tanto em repouso como no exercício ¹⁷. Além disso, a duração da obesidade parece ser o fator principal a determinar a probabilidade de desenvolvimento de disfunção sistólica e insuficiência cardíaca. A strain e strain rate (deformação e velocidade de deformação), avaliadas por doppler tecidular, estão relacionadas com o encurtamento e velocidade de encurtamento da fibra cardíaca, respetivamente¹⁹. Estes parâmetros são importantes na avaliação de disfunção miocárdica subclínica. Em crianças obesas, a redução da strain e strain rate dos ventrículos esquerdo e direito, os índices ótimos da contração e relaxamento cardíaco, foram descritos por di Selvo et al²⁵.

O aumento da gordura epicárdica foi também descrito em crianças com sobrepeso. Foi correlacionado positivamente com a massa do VE. O tecido adiposo epicárdico deposita-se entre o pericárdio e a parede externa do miocárdio e é sugerido como um preditor de risco CV¹⁷. Em adultos, correlaciona-se com a resistência à insulina, doença arterial coronária e com marcadores pré-clínicos de aterosclerose, IMT carotídea e rigidez arterial¹⁷. Em crianças obesas, a gordura epicárdica está relacionada com o IMC, IMT carotídea, volume da aurícula esquerda, massa VE e PWV^26-28. Parece que a medição da gordura epicárdica poderá ser uma ferramenta de rastreio simples e não invasiva para prever disfunção cardiometabólica em crianças obesas²⁷.

Fatores de risco cardiovascular

Hipertensão

A pressão arterial é uma variável contínua que se correlaciona positivamente com o risco CV ao longo de toda a gama da pressão arterial. Persiste com a idade e, se elevada em idade jovem, é preditiva de hipertensão essencial na idade adulta²⁹. A pressão arterial persistentemente elevada da infância à idade adulta aumenta o risco de aterosclerose carotídea³⁰. A hipertensão na infância é definida como uma pressão arterial sistólica e/ou diastólica igual ou superior ao percentil 95 para a idade, sexo e altura (Tabela 2). Há uma associação muito estrita entre hipertensão e obesidade na infância. É estimado que 37% da hipertensão na infância possa ser atribuída ao excesso de peso corporal³¹. O risco de hipertensão é 2.5 – 3.7 vezes superior em crianças obesas quando comparadas com normoponderais³². Acredita-se que a presença de peso excessivo parece ser um dos fatores mais importantes relacionados com a hipertensão em crianças e adolescentes mundialmente¹⁵. Cada aumento de 1 unidade no z-score do IMC está associado a um aumento de 9 mmHg de pressão sistólica em raparigas pré-púberes, e de 2.4 mmHg em adolescentes do sexo masculino²⁹. Os adolescentes obesos tinham uma pressão sistólica 7.6 mmHg superior que os seus pares normoponderais²⁹. Adicionalmente, a presença de obesidade está positivamente correlacionada com a ocorrência de pré-hipertensão em crianças e adolescentes e a sua combinação aumenta o risco de desenvolver hipertensão em adulto¹⁵. As crianças obesas têm um risco 10 vezes superior de hipertensão quando adultos jovens². Há evidência de que o risco de pressão arterial elevada é mais alto para os que estão na porção inferior da escala de IMC e no sobrepeso na idade adulta¹².

Tabela 2. Níveis de lípidos e pressão arterial recomendados em crianças e adolescentes⁴⁶.

A partir de: Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011;128 Suppl 5:213-56.

Há muitos mecanismos pelos quais a obesidade pode contribuir para o desenvolvimento de hipertensão. A hipertensão induzida pela obesidade pode ser em parte mediada pela hiperatividade do sistema nervoso simpático, que leva ao aumento da retenção renal de sódio e aumento da resistência vascular sistémica29,33. Adicionalmente, foi encontrada em crianças obesas a evidência de atividade vagal ou parasimpática reduzida, resultando numa diminuição de variabilidade da frequência cardíaca, que está relacionada com o desenvolvimento de DCV e mortalidade17. Além disso, a diminuição de sensibilidade do barorreflexo, importante na regulação da pressão arterial, também foi reportada34. Apesar das perturbações do sistema nervoso simpático, o aumento da resistência vascular sistémica pode ocorrer diretamente em indivíduos obesos por fibrose vascular e deposição lipídica33. Adicionalmente, a atividade da renina plasmática, os níveis de angiotensinogénio, angiotensina II e aldosterona encontravam-se significativamente elevados em indivíduos obesos. A gravidade da obesidade correlacionou-se com a atividade da renina plasmática22. O papel chave em todos os mecanismos acima mencionados, joga com a resistência à insulina, dislipidemia, bem como citoquinas proinflamatórias que podem promover a alteração da função vascular e consequentemente hipertensão^33,35.

Dislipidemia

A alterações lipídicas são a consequência mais comum da obesidade pediátrica e estão presentes em até 43% dos adolescentes obesos. O padrão lipídico associado à obesidade é conhecido como dislipidemia combinada e é caracterizado por elevação moderada a grave dos TG e colesterol não-HDL, diminuição do colesterol HDL, e elevação ligeira a moderada no colesterol total e LDL (Tabela 2)³⁵. A dislipidemia está relacionada significativamente com a resistência à insulina uma vez que esta última acentua a entrega hepática de ácidos gordos livres não esterificados para a produção de TG e o sequestro em lipoproteínas ricas em triglicerídeos. Os TG são depositados na parede do vaso e iniciam o processo de acumulação de LDL. Estão fortemente associados ao risco de desenvolver doença aterosclerótica¹⁵. As LDL, as lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) e a lipoproteína a são as principais lipoproteínas que contêm a apolipoproteína B, implicada na formação de lesões ateroscleróticas²². As HDL são vistas como protetoras pela sua capacidade de prevenir a oxidação das LDL. As HDL promovem o transporte reverso de colesterol levando a uma diminuição do uptake de lípidos oxidados pelos macrófagos e formação de células espumosas que estão envolvidas na formação da placa aterosclerótica. As alterações dos lípidos que começam na infância tendem a manter-se ao longo do desenvolvimento. Vários estudos descrevem uma relação direta entre os níveis de CT em criança e doença cardíaca no adulto. No estudo de Rodriguez et al.¹⁵ os níveis de colesterol na adolescência correlacionaram-se com 87% das mortes devidas a doença cardíaca na idade adulta e foi demonstrado que os níveis elevados de colesterol eram acompanhados por uma taxa de mortalidade alta. Foi demonstrado que a dislipidemia combinada na infância prevê de forma independente um aumento da IMT carotídea num follow-up de 21 anos e eventos coronários na vida adulta precoce³⁶. A elevação do LDL colesterol na adolescência, bem como da pressão arterial sistólica são preditores independentes do cálcio das artérias coronárias no adulto³⁷. É estimado que cada 1% de redução nos níveis de CT diminua em 2% a ocorrência de doença arterial coronária¹⁵.

Diabetes tipo 2 e alterações do metabolismo da glicose

A resistência à insulina em crianças obesas é a alteração metabólica inicial na via que conduz à intolerância à glicose e DMT2 (Tabela 3). O sobrepeso persistente através da infância, adolescência e idade adulta está associado a um risco 12 vezes superior de DMT2³⁸. Foi colocada a hipótese de que a progressão da doença, na qual o sobrepeso contribui pelo aumento da resistência à insulina, conduza à perda de células beta ao longo do tempo, levando eventualmente a DMT2³⁹. A diminuição da tolerância à glicose está presente em 25% das crianças obesas e 21% dos adolescentes obesos; além disso a DMT2 silenciosa pode estar presente em 4% dos adolescentes obesos⁴⁰.

Tanto a resistência à insulina como a diabetes aumentam o risco cardiovascular. A resistência à insulina determina a rigidez arterial independentemente da obesidade e outros fatores de risco de DCV adicionais, levando a aumento da pressão arterial²². Muitas das complicações da DMT2 estão relacionadas com a duração da diabetes. Assim, quando a DMT2 se desenvolve na infância, o início precoce prevê complicações precoces como insuficiência renal e eventos cardiovasculares.

Quando comparado com um indivíduo de 20 anos sem DMT2 normal, um indivíduo de 20 anos com DMT2 tem em média uma redução de 15,5 anos na sua esperança de vida, causada sobretudo pelas complicações micro e macrovasculares da doença⁴¹. Além disso, o risco de complicações, bem como o risco de mortalidade por comorbilidades associadas a DMT2 aumenta com a idade. Um aumento do nível de glicose aos 15 anos é um fator de risco significativo para deposição de cálcio das artérias coronárias. Loria et al.⁴² encontraram um odds ratio 3 vezes superior de depósitos de cálcio nas artérias coronárias em indivíduos com glicose >110 mg/dl. A hiperglicemia leva ao aumento da glicosilação das LDL, agravando assim a aterogenicidade da proteína²². É importante referir que a melhoria do controlo glicémico leva à diminuição das complicações micro e macrovasculares da diabetes, incluindo a aterosclerose.

Ver também o capítulo “Resistência à insulina e risco de diabetes”.

Tabela 3. Classificação das alterações do metabolismo da glicose em crianças e adolescentes

Agregação de fatores de risco – síndrome metabólico

O SM é um conjunto de características relacionadas com a resistência à insulina que se sabe aumentarem o risco de DCV, DMT2 e a mortalidade em adultos (Tabela 4)²³. Trata-se de uma combinação de fatores de risco que inclui aumento do perímetro da cinta, hipertensão, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e colesterol HDL baixo²³. A resistência à insulina é a causa principal das perturbações hemodinâmicas do SM^15,43. É estimado que 30-50% das crianças com sobrepeso cumpram os critérios de SM⁴⁴. No estudo Young Finns, a obesidade em idade jovem foi o fator de risco mais forte para SM e foi associada ao desenvolvimento de SM no adulto, independentemente de outros fatores de risco⁴⁵. O SM na infância está associado a uma aumento de 1.5 vezes na mortalidade global e a uma aumento de 2.5 vezes na mortalidade cardiovascular em adultos¹⁵. Os indivíduos com SM na juventude e idade adulta tinham um risco superior de IMT elevada quando comparados indivíduos sem SM em qualquer destes pontos temporais⁴⁵.

Tabela 4. Critérios de síndrome metabólico em crianças e adolescentes ¹⁵.

PC – perímetro da cinta, TG – triglicerídeos, PAS – pressão arterial sistólica, PAD – pressão arteria diastólica

Muitas das alterações aterogénicas precoces presentes no sistema cardiovascular em crianças e adolescentes obesos são altamente reversíveis nesta fase. Embora a manifestação da doença cardíaca coronária ocorra na idade adulta, a deteção de fatores de risco durante a infância é crucial para estabelecer um prognóstico e prevenir a lesão de órgãos alvo nos adultos¹⁵. As recomendações da abordagem de fatores de risco de DCV em crianças e adolescentes estão muito bem e extensamente estabelecidas no artigo “Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report” publicado na revista Pediatrics no ano de 2011⁴⁶. A intervenção clínica para prevenir doença cardiovascular deve ser tomada em todos os casos e de todas as formas possíveis. A intervenção sobre estilo de vida, dieta e exercício, bem como abordagens mais agressivas como a farmacoterapia e cirurgia bariátrica em doentes com obesidade mórbida e complicações graves, são eficazes na melhoria da morfologia e função cardiovascular¹⁷. Foi descrito que crianças obesas que não se tornaram adultos obesos tinham um risco de DCV semelhante aos indivíduos que mantinham um IMC normal da infância à idade adulta¹³. Magnusson et al.⁴⁷ mostraram que jovens com SM apresentam risco aumentado de IMT elevada e DMT2 em adultos; contudo, também encontraram que a resolução dos componentes do SM pode, em determinada extensão, normalizar este risco para valores normais.

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