Psychologiczne Leczenie Otyłości Dziecięcej: Główne Zasady oraz Pułapki

Redakcja i tłumaczenie polskiego wydania:
Aleksandra Kędzior, Ewa Gramatyka-Drążek, prof. Artur Mazur

Szczególne podziękowania za pomoc w tłumaczeniu dla grupy studentów Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Rzeszowskiego: Daniel Sokół, Magdalena Rajchel, Aleksandra Jeziorkowska, Julia Zarańska, Adriana Liszka, Anna Janicka, Patrycja Karnas i inni.

Author(s):

Caroline Braet Caroline Braet
Caroline Braet, Ph.D., jest profesorem na Wydziale Psychologii Rozwojowej,
Osobowości i Społecznej na Uniwersytecie w Gandawie w Belgii.
View Author’s Full Biography
Ellen Moens Ellen Moens
Ellen Moens ukończyła studia w lipcu 1999 jako psycholog kliniczny
na Uniwersytecie w Gandawie (Gandawa, Belgia).
View Author’s Full Biography
 Julie Latomme Julie Latomme
Julie Latomme ukończyła studia w lipcu 2014 jako psycholog eksperymentalny
na Uniwersytecie w Gandawie (Gandawa, Belgia).
View Author’s Full Biography

 

Teoria Systemów Ekologicznych jest ciekawym ujęciem kwestii jak wieloczynnikowe interakcje związane z dziedziczeniem, środowiskiem i cech własnych dziecka, wystawiają je na ryzyko nadwagi [1]. Teoria ta stanowi wytyczne dla wielokierunkowej oceny otyłości dziecięcej oraz sposobów jej leczenia. Do zalet tego wielokierunkowego podejścia należą: skupienie się na zdrowych nawykach żywieniowych, umiarkowanych ćwiczeniach fizycznych i zmianach w sferze poznawczo-behawioralnej [2]. Szereg badań przyniósł w krótkim czasie pozytywne i zachęcające rezultaty. Rozdział ten przedstawia przegląd głównych założeń programu poznawczo-behawioralnego dotyczącego stylu życia skierowanego do dzieci z otyłością. Poruszone zostaną zagadnienia pracy z dziećmi, jak również kwestia zaangażowania rodziców. Rozważone muszą zostać także problemy jakie pojawiają się w trakcie leczenia. Do tej pory, leczenie otyłości, zwłaszcza u nastolatków i dorosłych cechowało się niewielkimi zmianami masy ciała, nawrotami choroby i wysokim wskaźnikiem rezygnacji z leczenia (dla nastolatków, patrz [3]; dla dorosłych, patrz [4]). Rozdział ten skupia się na problemie rezygnacji z leczenia, a także wskazuje pewne działania, mogące pomóc w przezwyciężaniu tego zjawiska.

Przegląd procedur leczenia

Jeśli po fazie badań przesiewowych istnieją przesłanki do zastosowania wielokierunkowego programu terapeutycznego, pacjent zostaje przydzielony do odpowiedniej formy leczenia, uwzględniającej jego wiek, stopień nadwagi, poziom motywacji, a także wyniki badań przesiewowych.

W oparciu o pracę przeglądową Cochrane’a [5], leczenie dzieci poniżej 8 roku życia koncentruje się wyłącznie na rodzicach. Od 8 roku życia, dzieci mogą być zaangażowane w leczenie. Jednak do 12 roku życia, rodzice muszą być uwzględnieni jako główny motor zmian. Nadwaga dziecięca może być leczona ambulatoryjnie z zastosowaniem wystandaryzowanego protokołu leczenia. Niemniej, kiedy podczas badania przesiewowego zostaną wykryte patologie jedzenia i/lub problemy emocjonalne, potrzebna jest indywidualna opieka. Przykładowo, zajmowanie się chorymi z napadami objadania się, wymaga zastosowania specjalnej opieki, łączącej dwa protokoły leczenia. Jeśli u pacjenta zostaje wykryta psychopatologia, niezbędne jest przekierowanie chorego pod opiekę psychiatryczną, przed podjęciem pracy nad kontrolą masy ciała. Standardowy program leczenia może zostać rozpoczęty jedynie w sytuacji braku przeciwwskazań psychologicznych. Program poznawczo-behawioralny ma za zadanie długoterminowo wspierać zdrowy tryb życia. Może się to odbywać w wymiarze grupowym, na który składają się konsultacje żywieniowe, psychologiczne i dotyczące aktywności fizycznej. Program ten omówimy szczegółowo. Jest on oparty na pracy Braet’a, Joossens’a, Mels’a, Moens’a, & Tanghe’a, A. [6] . Tabela 1 przedstawia przegląd wszystkich technik.

 

Praca z dziećmi i młodzieżą: główne elementy i przegląd interwencji

Głównymi elementami standardowego programu poznawczo-behawioralnego są: samoobserwacja (prowadzenie zapisu diety i/lub aktywności fizycznej), techniki kontroli bodźca (w celu zreorganizowania środowiska), wyznaczanie sobie celów i radzenie sobie w sytuacjach awaryjnych, a także techniki rozwiązywania problemów.
Interwencje te mają za zadanie wspieranie głównych celów leczenia, takich jak:
(1) uczenie dziecka samoregulacji własnego zachowania i jak opierać się pokusom; (2) wdrożenie zdrowego trybu życia w perspektywie długoterminowej.

Samoobserwacja: Pacjent zapisuje codziennie swoje nawyki żywieniowe. Jest to metoda diagnostyczna, ale ma ona także cel terapeutyczny. Pomaga pacjentowi uzyskać wgląd we własne schematy i zachowania żywieniowe, co jest niezbędne do uzyskania samokontroli. Taki dziennik żywieniowy umożliwia dążenie do wyznaczonych celów w trakcie całego programu i powinien być przedyskutowywany na każdej sesji.

Wskazówki dotyczące odżywiania i aktywności fizycznej. Pacjent uczy się o tym, czym jest zdrowy styl życia. Czasem proste wskazówki są wystarczające: picie wody podczas posiłków, wybieranie produktów niskotłuszczowych, znaczenie ustrukturyzowanego schematu żywienia, zdrowych przekąsek i zbalansowanych śniadań,… Porady te opierają na wytycznych narodowych centrów promocji zdrowia. Niezbędnym jest, aby te wytyczne żywieniowe były przestrzegane przez całą rodzinę, a nie tylko dziecko z nadwagą. Konieczne są również wskazówki dotyczące włączenia aktywności fizycznej do codziennego życia. Zalecamy 30-minutowe ćwiczenia o niskiej do średniej intensywności, takie jak spacery, jazda na rowerze, pływanie, taniec, … Uwagi wymagają również zmiany w trybie życia, takie jak używanie schodów zamiast windy, pomoc w pracach domowych, chodzenie piechotą do szkoły, … Porady te będą prowadziły do stopniowego osiągania celów leczenia zawartych w kontrakcie terapeutycznym.

Behawioralne podejście terapeutyczne do kontroli masy ciała jest oparte na cotygodniowej ocenie nowych, małych i możliwych do osiągnięcia kroków. Ta sama procedura jest stosowana u dzieci, nastolatków i dorosłych. Podczas każdej sesji ustala się nowy cel. Musi on zostać sformułowany i zawarty w kontrakcie terapeutycznym wraz z realistycznymi i jasnymi kryteriami. Ważną informacją zwrotną dla pacjenta powinny być nagrody udzielane za każdy osiągnięty krok. Wzmocnienia społeczne stanowią najbardziej skuteczną formę informacji zwrotnej. U nastolatków i dorosłych metoda ta jest częścią treningu samokontroli. Podczas każdej sesji pacjenci są zachęcani do wyznaczenia nowego kroku (ustalanie celu), prowadzenia dziennika żywieniowego (samoobserwacja), oceny postępu (samoocena) oraz do przyswajania informacji zwrotnych (samonagradzanie).

Ponadto zaleca się, by pacjenci spożywali posiłki w określonych miejscach (tylko przy kuchennym stole) i o stałych porach oraz ograniczyli ilość miejsc, w których przechowują żywność. Ta technika kontroli bodźca jest od dawna skuteczna w leczeniu otyłości. Jej mechanizm polega na tym, że poprzez ograniczenie miejsc i okazji do spożywania posiłków wygasza się pamięciową wartość wskazówek (dotyczących starych schematów żywieniowych), co ułatwia przeciwstawianie się pokusom.

Tak jak w innych interwencjach poznawczo-behawioralnych, tak i w tym programie pacjenci uczeni są technik stawiania czoła i rozwiązywania problemów (od 8 roku życia). Pacjent uczy się analizowania trudnych sytuacji oraz formułowania i oceny różnych planów. Kroki podejmowane w ramach treningu rozwiązywania problemów są wspomagane przez dawane samemu sobie wskazówki, które mogą być zapisywane na karteczkach (aby wesprzeć proces uczenia się). W celu wykrycia myśli automatycznych i kluczowych przekonań stosuje się bardziej zaawansowane techniki poznawcze. Myśli automatyczne są kwestionowane w celu formułowania alternatywnych (bardziej pomocnych) sposobów myślenia. Do przekonań kluczowych, z którymi trzeba sobie poradzić w trakcie leczenia nadwagi, należą: myślenie dysfunkcyjne na temat tego co i kiedy należy jeść lub nie jeść (np. „niejedzenie śniadania jest dobre”); myślenie dysfunkcyjne o obrazie własnej osoby oraz o efektach ograniczenia ilości spożywanych posiłków.

W 2010 Moens, Braet i Van Winckel [7] przedstawili wyniki ośmioletnich badań poświęconych dzieciom z nadwagą (próba badanych = 90; średnia wieku 10.1 ± 2.6 na początku badania oraz średnia skorygowanego BMI 153.1 ± 20.7% jako wartość wyjściowa), które były poddane wyżej opisanemu standardowemu programowi leczenia. Wyniki pokazują, że dzieci uzyskały średnią redukcję rzędu 8% w zakresie skorygowanego BMI w ciągu kolejnych 8 lat. W sumie 59 dzieci (66%) odniosło sukces w zakresie kontroli masy ciała; 40% dzieci obniżyło skorygowane BMI o 10 % lub więcej. Jako takie, leczenie dzieci z otyłością przy pomocy wielokierunkowego programu poznawczo-behawioralnego pozwala większości dzieci osiągnąć długoterminową kontrolę masy ciała.

 

Jak zaangażować rodziców

W szeregu prac przeglądowych podkreśla się rolę zaangażowania rodziców w leczenie otyłości u dzieci, ponieważ środowisko domowe jest główną przestrzenią, w której kreowane są nawyki zdrowego trybu życia. W 2012 roku przeprowadziliśmy ocenę programu skierowanego do rodziców, w którym byli oni traktowani jako jedyny motor zmiany. Program ten składa się z sześciu sesji grupowych odbywających się co dwa tygodnie. Sesje prowadzone są przez dietetyka i psychologa dziecięcego. Podczas gdy dietetyk udziela porady z zakresu żywienia, psycholog wspiera długoterminową zmianę zachowania. Oprócz wyżej opisanych technik behawioralnych, w programie tym uwzględnione są również umiejętności wychowawcze. Ostatecznym celem jest stworzenie wspierającego klimatu rodzinnego, w którym wszyscy członkowie prowadzą nowy, zdrowy tryb życia. Dlatego też rodzice muszą być z jednej strony pozytywnie nastawieni do swoich dzieci, z drugiej zaś powinni być konsekwentni i stawiać granice. Aby proces ten był możliwy do przeprowadzenia w każdej rodzinie, psycholog skupia się tylko na ogólnych umiejętnościach wychowawczych. Rodzice uczą się obserwacji swoich dzieci oraz tego w jaki sposób mogą je nauczyć radzenia sobie z problemami, takimi jak trudne sytuacje związane zarówno z jedzeniem (np. przyjęcia urodzinowe), jak i emocjami (np. bycie zastraszanym czy wyśmiewanym). Opanowanie tych umiejętności wychowawczych wymaga wiele praktyki. W związku z tym, idealnym rozwiązaniem jest praca w grupach oraz odgrywanie scenek, które stanowi element każdej sesji. Ocena wyników wykazała znaczący spadek wartości skorygowanego BMI na przestrzeni 6 miesięcy w grupie, w której zastosowano ten rodzaj interwencji. Rodzice zgłaszali znaczące pozytywne zmiany w zwyczajach żywieniowych u dzieci oraz poprawę w zakresie rodzinnych zasad zdrowotnych [patrz 9].

 

Niepowodzenia w leczeniu otyłości u dzieci i jak sobie z nimi radzić

Pomimo tego, iż badania wskazują na znaczny spadek masy ciała u dzieci, pojawiają się pewne problemy. Przede wszystkim, zbyt mała liczba rodzin z dziećmi z nadwagą decyduje się na wizytę u terapeuty. Chociaż nie można tego poprzeć dowodami, prawdopodobnie powodem może być fakt, iż rodziny te nie zdają sobie nawet sprawy z istnienia problemu. Co więcej, osoby poddające się leczeniu nie zawsze wykazują spadek masy ciała, nie wspominając o tym, iż wiele z nich po prostu rezygnuje. Według badań przeprowadzonych przez Pinelli we Włoszech ponad 90% rodzin z dziećmi z nadwagą rezygnuje z leczenia.

Dlatego też ważne jest aby stwierdzić kto odnosi korzyści z określonego leczenia. W 2002 roku Byrne opisał cztery czynniki psychologiczne pozwalające przewidzieć sytuacje problemowe podczas walki z nadwagą: (realistyczna) docelowa masa ciała, pewność siebie (własna skuteczność), naśladowanie zachowań i ‚zdrowe’ nawyki żywieniowe. W zestawieniu 29 potencjalnych badań nad czynnikami mającymi wpływ na sukces terapii, Texeira szczególną uwagę poświęcił programom terapii poznawczo-behawioralnej dla osób z nadwagą i otyłością. Potwierdzono trzy czynniki psychologiczne mające istotne znaczenie, o których wcześniej wspominał Byrne: styl poznawczy, motywacja a także historia leczenia otyłości z ograniczoną liczbą (zakończonych niepowodzeniem) terapii. Stwierdzono, iż wyższy odsetek osób biorących udział w pierwszych fazach leczenia powiązany jest z większą utratą masy ciała. Ponad to, badania wykazały, iż wyższy wskaźnik masy ciała, problemy zdrowotne wynikające z nadwagi a także psychologiczne czynniki wywołujące stres powodują większe ryzyko rezygnacji z leczenia. Jednakże nie ma co do tego zbyt wiele odniesień w innych źródłach.

Wszystko wskazuje na to, iż ogromny wpływ na efektywność leczenia otyłości wśród dzieci i młodzieży ma rodzina leczonych, a dokładnie czynniki takie jak: wsparcie społeczne, sposób wychowania dzieci oparty na pozytywnym motywowaniu a także zaangażowanie rodziców w proces leczenia dzieci. Dzieci otyłe pochodzące z rodzin, w których obydwoje z rodziców mają problemy z nadwagą, radzą sobie gorzej podczas leczenia. Czynniki intrapersonalne również mają wpływ na powodzenie leczenia. Van Egmond-Froehlich doszedł do wniosku, iż niższy poziom skupienia uwagi i wyższy poziom nadczynności/impulsywności wśród młodzieży wiąże się z mniejszym długoterminowym powodzeniem po leczeniu w placówkach zamkniętych.

W obawie o wewnętrzne zapewnienie jakości dokonano analizy przypadków rezygnacji z leczenia otyłości. Analizie poddano wszelkie formy rezygnowania z leczenia, również przypadki w których dochodziło do wycofania się z leczenia przed lub w trakcie fazy diagnostycznej. Danego roku ze wszystkich 117 zgłoszeń 9 pacjentów odmówiło zgody na udział w badaniu a 36 pacjentów nie zakwalifikowało się do leczenia, ponieważ nie spełnili wymaganych prze klinikę kryteriów (kryteria odnośnie masy ciała, języka ojczystego, miejsca zamieszkania w zbyt dużej odległości od szpitala). Kolejnych 24 pacjentów nie podjęło leczenia pomimo tego, iż spełniali wymagane kryteria (rezygnowali w trakcie lub po pierwszej sesji). Ostatecznie 48 pacjentów podjęło leczenie, z czego 38 osób leczenie to ukończyło. W oparciu o zdobyte doświadczenie i zgromadzoną wiedzę naukową odnośnie czynników wpływających na niepowodzenie w leczeniu, niektóre z tych czynników zostaną poddane analizie. Ponadto, omówione zostaną sposoby jak z tymi niepowodzeniami sobie radzić.

Realistyczne oczekiwania odnośnie celów leczenia

Według Jeffery’ego pacjenci z bardziej realistycznymi oczekiwaniami wykazywali większe prawdopodobieństwo osiągnięcia założonych celów. Poprzez realistyczne oczekiwania w warunkach ambulatoryjnych rozumie się kontrolowanie masy ciała przez dzieci (przez co nie przybierają na wadze) i zmiany w stylu życia, a u młodzieży utratę masy ciała do 0.5 kg na tydzień z utratą maksymalnie 10% masy ciała w okresie jednego roku. Wbrew temu co twierdzi opinia publiczna, upierająca się przy fakcie, iż intensywne odchudzanie może prowadzić do utraty 20 kilogramów masy ciała w 10 tygodni, po publikacji Wilson’a w środowisku akademickim powstał silny ruch opowiadający się przeciwko stosowaniu diet. Stosowanie diet powoduje zachwianie równowagi metabolicznej powodując, że organizm przestawia się na mniejsze zużycie energii co w początkowej fazie diety skutkuje utratą wagi. Gdy jednak otyły pacjent powraca do swoich wcześniejszych nawyków żywieniowych, przybiera on na wadze zdecydowanie szybciej.

Dla osób, które prosząc o wsparcie w leczeniu spodziewają się natychmiastowych istotnych zmian, realistyczna docelowa masa ciała okazuje się być rozczarowująca. Innym problemem jest fakt, iż osoby te często minimalizują ryzyko wynikające z ich nadwagi. Niektórzy pacjenci decydują się na ‚oczekiwanie’ na zakwalifikowanie do leczenia trzeciej linii. W wyniku takiego działania pacjenci ci natychmiast rezygnują z leczenia zaraz po tym jak dowiadują się o realnym uzasadnieniu leczenia ambulatoryjnego.

Odpowiednia komunikacja przy uzasadnieniu leczenia

Dobre leczenie obejmuje ‚zmianę paradygmatu’, gdzie głównym celem nie jest już utrata masy ciała, ale zmiana zachowań. Terapeuci pracujący z otyłymi pacjentami w warunkach ambulatoryjnych powinni być szkoleni tak, aby dobrze zdawali sobie z tego faktu sprawę.

Uzasadnienie: „Jako, że drastyczne diety jak i utrata masy ciała nie gwarantują długoterminowego sukcesu, naszym celem jest zmniejszenie zagrożenia zdrowotnego, które obniża się przy prowadzeniu zdrowego stylu życia. Tak więc celem leczenia jest przede wszystkim zmiana dotychczasowego stylu życia. Dopuszczalne są jedynie takie programy ambulatoryjne, które skupiają się na osiągalnych celach w dziedzinie zdrowia poprzez stosowanie się do zaleceń krajowych w zakresie diety i wysiłku fizycznego. Programy te stanowią wytyczne odnośnie prawidłowego leczenia otyłości popartego badaniami. Leczenie składa się z kilku tygodniowych sesji, które prowadzą do stopniowej zmiany stylu życia pacjenta. Zmiany te, z kolei prowadzą do kontroli i niewielkiej utraty masy ciała, gdzie dopuszczalna maksymalna utrata masy ciała wynosi w granicach 10-15% na przestrzeni roku. Takie uzasadnienie kontroli masy ciała dotyczy około 90% wszystkich otyłych pacjentów, którzy decydują się na leczenie pierwszej czy drugiej linii. Oznacza to, że otyli pacjenci zawsze będą mieć lekką nadwagę, ale nie będzie już ryzyka wystąpienia otyłości oraz zdecydowanie zmniejszy się zagrożenie wystąpienia problemów zdrowotnych.”

Należy poświęcić czas na odpowiednią komunikację z pacjentem i zachęcać go do przeanalizowania „za i przeciw” kontrolowania masy ciała poprzez zastosowanie technik poznawczo-behawioralnych.

Promowanie grup wsparcia

Rzadko kiedy wspomina się o znaczeniu wsparcia społecznego. Gdy zadaje się dzieciom pytanie odnośnie czynnika, który motywuje je do obniżenia masy ciała i kontynuowania nowych zachowań, okazuje się iż najważniejsze jest wsparcie emocjonalne rodziców i przyznanie przez nich, że problem otyłości istnieje. Tak więc motywacja małych pacjentów powinna być zawsze postrzegana jako czynnik uzależniony od gotowości rodziców do współpracy i ich własnej motywacji.

Wsparcie społeczne składa się z kilku aspektów. Jednym z nich jest wsparcie emocjonalne. Co więcej, praktyczne czynności, które są nieodłącznym składnikiem terapii dla osób z nadwagą (np. zorganizowanie transportu, zakup żywności, planowanie programu ćwiczeń….) bardzo często uzależnione są od przyjaznego otoczenia. W rzeczywistości zauważalnym staje się fakt, iż często to właśnie otoczenie wykazuje rozczarowanie co do wysiłku włożonego w leczenie a jego niewspółmiernym efektom. Aby zapobiec takiej sytuacji niezbędne jest większe zaangażowanie rodziców przy jednoczesnym całkowitym uzmysłowieniu im realistycznych celów utraty masy ciała i podstaw leczenia.

Powinno się zwłaszcza objaśnić znaczenie programu leczenia jak i możliwość zmian. Przeświadczenie takie wynika z badań, w których rodzicom dzieci z nadwagą zadano pytanie o powód nieprzystąpienia do programu pomimo skierowania od lekarza szkolnego. Wśród powodów wymienione zostały głównie takie problemy jak przeszkody praktyczne, sposób postrzegania problemu, cel i jakość programu, zrozumienie istoty leczenia a także wiara w możliwość zmiany.

Wdrażanie specjalnych technik motywacyjnych

Motywowanie pacjenta i jego otoczenia okazuje się być istotnym czynnikiem, zwłaszcza w początkowych fazach leczenia. Fakt ten jest szczególnie ważny dla pacjentów, którzy (niejednokrotnie) podejmują się leczenia nie kończąc go. Takie sytuacje wymagają wprowadzenia etapu motywowania, gdzie uwagę przywiązuje się nie tylko do istoty problemu ale również do zwiększenia poczucia skuteczności własnej pacjenta.

Istnieje wiele sposobów pozwalających sprawdzić czy dana osoba jest wystarczająco zmotywowana. Jednym ze wskaźników jest staranne planowanie spożywanych pokarmów. Według przeprowadzonych badań innym istotnym wskaźnikiem jest prosta lista kontrolna ułożona przez zespół leczący. W tym celu cały zespół może domyślnie przewidzieć wynik leczenia w oparciu o Wizualną Skalę Analogową. W wypadku, gdy kilku członków zespołu jest przekonanych o niekorzystnym wyniku leczenia, może dojść do konieczności skupienia się na motywowaniu pacjenta. Do przydatnych technik motywacyjnych należą: analiza kosztów i korzyści, działanie skupione na jakości, pisanie w perspektywie przyszłości a także rozmowy motywacyjne.

Dla przykładu, analiza kosztów i korzyści polega na skonstruowaniu dwóch kolumn: w pierwszej z nich umieszcza się zalety, zaś w drugiej wady związane z utratą masy ciała. Podczas skupiania się na pożądanym rezultacie, kolumna z zaletami oferuje listę motywatorów, takich jak „lepsze samopoczucie”, „więcej energii”, „możliwość ładnego ubioru”, zaś kolumna z wadami przedstawia listę pułapek-problemów jak np. „brak możliwości jedzenia tego, czego chcę”, „trudności w wytrwaniu w postanowieniu”. Jeśli to konieczne, czynnik związany z masą ciała może być przypisany do każdego argumentu. Następnie bada się czy kolumna z uporczywymi wymówkami jest w proporcji do kolumny zawierającej korzyści z utraty masy ciała. Technika ta może być stosowana u dzieci powyżej 8 r.ż.

Właściwa ocena znaczenia problemu nadwagi oraz współistniejące problemy

Goossens et. al.(25) przestudiował rezultaty terapii dla otyłych młodocianych (8-18lat). Wyniki pokazały, że wyższy współczynnik nadwagi jest zawsze dobrym czynnikiem prognostycznym jeśli chodzi o szybką utratę masy ciała w ciągu pierwszych tygodni. Jednak konsekwencją dużej utraty masy ciała w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia było to, że okupione ono było ostatecznie mniejszą utratą masy ciała pod koniec trwania terapii. Pacjenci powinni być o tym informowani.

Kolejną pułapką jest fakt, że niektóre osoby cierpią z powodu problemów ze zdrowiem psychicznym i jest o główna przyczyna poszukiwania przez nich pomocy w walce z nadwagą. Problemy o naturze psychologicznej (takie jak niska samoocena, negatywne myśli, problem natury socjalnej) stopnia od niskiego do umiarkowanego nie muszą jednak negatywnie wpływać na rezultaty leczenia otyłości. Powyższe zjawisko zostało zademonstrowane u dzieci przez Braet’a, Merviedele’a i Vandereycken’a [26] . Na podstawie czynników bazowych porównali oni rodziny, które uczestniczyły w więcej niż połowie wszystkich sesji ambulatoryjnej terapii otyłości z rodzinami, któ®e wycofały się przed połową sesji terapeutycznych. Dzieci z obydwu grup nie różniły się od siebie pod względem wieku, płci, stopnia nadwagi przed leczeniem, stopnia nadwagi rodziców, statusu socjoekonomicznego czy też ewentualnej psychopatologii u rodziców. Główną różnicą pomiędzy tymi dwoma grupa okazały się dolegliwości natury psychologicznej. Zwłaszcza dzieci, które uczestniczyły w więcej niż połowie sesji miały więcej behawioralnych i/lub emocjonalnych problemów już na samym starcie. Paradoksalnie więc może to oznaczać, że dziecko szybciej poddaje się i rezygnuje z terapii, jeśli nie ma dodatkowych problemów natury psychologicznej.

Przypuszczamy, że posiadanie nadwagi w społeczeństwie, które preferuje i faworyzuje szczupłą sylwetkę a nadwagę postrzega jako wyraz lenistwa i głupoty, może być obarczone stresem. W rezultacie coraz więcej pacjentów z nadwagą odczuwa osamotnienie, wstyd i poczucie winy a także niepokój, co prowadzi z czasem do zaniżonego poczucia własnej wartości oraz depresji [27]. Próbują oni radzić sobie z emocjami „zajadając je”, co z kolei skutkuje dalszym wzrostem masy ciała. Przeciwnie, emocjonalne jedzenie może niweczyć dobrą kontrolę masy ciała osiągniętą w trakcie terapii. Przykładowo, możliwe że rodzina odkrywszy iż pomimo całego wysiłku jaki wkładają w przygotowywanie zdrowych posiłków, dziecko z nadwagą podjada w tajemnicy słodycze. Może to demotywować rodzinę i skutkować rezygnacją z terapii, jako że wydaje się ona bezcelowa. Ilustruje to, że niesamowicie ważnym jest by pozwolić rodzinie na wyrażanie swoich frustracji w trakcie trwania terapii.

Psychiatryczne stany chorobowe wymagają ostrożnej diagnozy oraz wyboru, które zaburzenie musi być leczone jako pierwsze.

Musimy rozróżnić zaburzenia natury psychologicznej od diagnozy zaburzeń psychiatrycznych (takich jak zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenia odżywiania…) Kiedy podejrzewa się psychiatryczne problemy warto przeprowadzić medyczny wywiad i zbadać możliwość zdiagnozowania zaburzeń DSM. W tym samym czasie musimy upewnić się czy choroba bądź zaburzenie nie jest symulowane przez dziecko/młodocianego. Badanie psychologiczne pozwoli z grubsza określić symptomy jakie dziecko przejawia i umożliwi skupienie się na wpływie jaki mają na codzienne funkcjonowanie. Kiedy dziecko nie jest w stanie chodzić do szkoły, brać udział w rekreacji i wchodzić w interakcjie z innymi osobami, należy wziąć pod uwagę poważniejszego zaburzenia psychicznego i rozważyć poradę psychiatryczną. Zwłaszcza odkąd odkryto że obecność zaburzeń psychiatrycznych zwiększa ryzyko wycofania się z terapii [28]. Związek pomiędzy otyłością a zaburzeniami psychiatrycznymi jest złożony, dynamiczny i wciąż pozostaje przedmiotem wielu badań. Przykładowo, kompulsywne objadanie się może poprzedzać lub też być konsekwencją problemów z masą ciała. I tak, kompulsywne objadanie się może być postrzegane jako skutek, kiedy jest spowodowane negatywnymi emocjami lub stosowaniem złej diety. Gdy zdiagnozujemy kompulsywne objadanie się, należy uważnie przyjrzeć się czy nie należałoby się skupić na tym głównym problemie zanim przystąpimy do stan darowanego programu kontroli masy ciała. Braet [29] odkrył, że obecność zaburzeń odżywiania u dzieci przed rozpoczęciem terapii otyłości miało negatywny wpływ na stopień utraty masy ciała w 2 lata po rozpoczęciu tego leczenia. Dowodzi to, że nastolatki powinny rozpoczynać specjalistyczną terapię psychologiczną przed lub łącznie z przystąpieniem do programu redukcji masy ciała.

Oszacowanie sił pacjenta

Porażka w leczeniu otyłości może być wytłumaczona na różny sposób. Poniekąd winna może być sama natura problemu, ponieważ objadanie się może być postrzegane jako zaburzenie w kontrolowaniu impulsów [30]. Systematyczne uczestniczenie w terapii i zmiana stylu życia wymaga od otyłych pacjentów wiele samodyscypliny i zmiany stylu życia, co stoi w sprzeczności z naturą problemu. Baumeister i Heatherton [30] przedstawili model determinacji, w którym kontrola impulsów jest zasobem, który może się wyczerpywać i być na powrót uzupełniany. Jednakże, to ‘uzupełnienie’ staje się coraz trudniejsze, gdy pacjent napotyka coraz więcej trudności, takich jak nagromadzenie czynników stresogennych. W istocie rodziny z problemem otyłości borykają się z większym stresem [31]. Stąd, siła otyłego pacjenta jest zwykle osłabiona w momencie kiedy potrzebują oni dużych pokładów determinacji. Tłumaczy to, dlaczego pacjenci decydują się na leczenie dopiero wtedy, gdy problem staje się znaczny (zbyt poważny lub odczuwają psychiczne cierpienie). Jednocześnie, mamy tu do czynienia z kolejną pułapką dla terapii.

Na podstawie modelu determinacji, porażka może być postrzegana jako skutek stawiania soebie zbyt dużych wymagań: układ zostaje przeciążony [32]. Kazdin i in. Stworzyli kwestionariusz „Skala Przeszkód do Udziału w Leczeniu” (BTPS, [33]). Skalę tę oparto na doświadczeniach terapeutów pracujących z pacjentami, którzy wycofali się z terapii. Elementy BTPS pogrupowano w 4 kategorie: stresory i trudności praktyczne, które czynią leczenie trudniejszym, problemy ze sprostaniem wymaganiom terapii, postrzegana wartość leczenia oraz problemy w relacji terapeutycznej. Ta lista może ujawnić wiele ważnych informacji dla terapeuty odnośnie indywidualnych przeszkód, jakim stawiają czoła pacjenci i ich środowisko.

 

Podsumowanie

Korzyści z multidyscyplinarnego podejścia do nadwagi u dzieci, skupiające się na zdrowym stylu życia zamiast na restrykcyjnych dietach są dobrze udowodnione. Procedury modyfikujące obszar poznawczo-behawioralny wspiera w sposób długoterminowy zmiany behawioralne. Jednak, należy mieć na uwadze istotne pułapki, mogące się pojawić podczas terapii. Wskaźniki nawrotowości oraz wycofania się z terapii są prawdopodobnie najwyższe w leczeniu otyłości.

Istnieje wiele powodów, które mogą tłumaczyć porażkę w leczeniu otyłości. Jednym z nich jest to, że porażka prowadzi do poczucia osobistej przegranej, zarówno u pacjentów jak i u terapeutów. Ponadto występują również powody natury ekonomicznej. Pacjent, który się wycofuje staje się pacjentów wymagającym większych nakładów na opiekę zdrowotną. Często wraca on do opieki zdrowotnej w późniejszym czasie, co podwaja (lub nawet zwielokrotnia) koszty leczenia. Co więcej oddziałuje to na wydajność wspomnianej opieki, ponieważ pacjent który nie zjawia się na umówioną wizytę utrudnia dostęp innym pacjentom. W ten sposób „czas oczekiwania” nie jest właściwym wyrażeniem. Lepszy wgląd w wymienione kwestie może skutkować nowymi działaniami, które zachęcą do korzystania z terapii i poprawią wydajność (także ekonomiczną) terapii. Z drugiej strony może to pomóc w ujawnieniu w dalszej perspektywie występowania negatywnych emocji związanych z wycofaniem się z terapii, czyniąc przeszkody dla leczenia łatwiejszymi do przewidzenia i przedyskutowania.

 

Tabela 1: przegląd celów terapeutycznych i interwencji poznawczo-behawioralnych oraz metody działania dla dzieci i rodziców

 

 

Bibliografia

  1. Davison KK, & Birch LL. Childhood overweight: a contextual model and recommendations for future research. Obes Rev 2001; 2: 159-171.
  2. Goldfield GS, & Epstein LH. Management of obesity in children. In Fairburn CG & Brownell KD, eds. Eating disorders and obesity, a comprehensive handbook. New York, London: The Guilford Press, 2002: 524-528.
  3. Goldfried G, Raynor H & Epstein L. Treatment of pediatric obesity. In: Wadden T & Stunkard A, eds. Handbook of obesity treatment. New York: Guilford Press, 2004/
  4. Fairburn CG & Brownell KD. Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2002.
  5. Luttikhuis HO, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O’Mally C, & Stolk RP, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Systematic Reviews 2009; 1: CD001872.
  6. Braet C, Joossens L, Mels S, Moens E, & Tanghe A. Kinderen en jongeren met overgewicht: handleiding voor begeleiders. Antwerpen: Garant, 2007.
  7. Moens E, Braet C & Van Winckel M. An 8-year follow-up of treated obese children: Children’s, process and parental predictors of successful outcome. Behav Res Ther 2010; 48: 626-633.
  8. Kitzmann KM, & Beech BM. Family-based interventions for pediatric obesity: methodological and conceptual challenges from family psychology. J Fam Psychol 2006; 20: 175-189.
  9. Moens E & Braet C. Training parents of children with overweight in health related and general parenting skills: a twelve-month evaluation. Behav Cogn Psychoth 2012; 40: 1-18.
  10. Jelalian E, Wember YM, Bungeroth H & Birmaher V. Practitioner review: Bridging the gap between research and clinical practice in pediatric obesity. J Child Psychol Psych 2007; 48: 115-127.
  11. Pinelli L, Elerdini N, Faith MS, Agnello D, Ambruzzi A, De Simone M, Leggeri G, Livieri C, Monetti N, Peverelli P, Salvatoni A, Seminara S, Uasone R, Pietrobelli A. Childhood obesity: Results of a multicenter study of obesity treatment in Italy. J Pediatr Endocr Met 1999; 12: 795-799.
  12. Byrne SM. Psychological aspects of weight maintenance and relapse in obesity. J Psychosom Res 2002; 53: 1029-1036.
  13. Teixeira PJ, Going SB, Sardinha LB & Lohman TG. A review of psychosocial pre-treatment predictors of weight control. Obes Rev 2005; 6: 43-65.
  14. Skelton JA & Beech BM. Attrition in paediatric weight management: A review of the literature and new directions. Obes Rev 2011; 12: e273-e281.
  15. Cislak A, Safron M, Pratt M, Gaspar T & Luszczynska A. Family-related predictors of body weight and weight-related behaviours among children and adolescents: A systematic umbrella review. Child Care Hlth Dev 2012; 38: 321-331.
  16. Niemeier BS, Hektner JM & Enger KB. Parent participation in weight-related health interventions for children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Prev Med 2012; 55: 3-13.
  17. Fassihi M, McElhone S, Feltbower R & Rudolf M. Which factors predict unsuccessful outcome in a weight management intervention for obese children? J Hum Nut Diet 2012; 25: 453-459.
  18. Egmond-Froehlich A van, Claussnitzer G, Dammann D, Eckstein E, Brauer W & Zwaan M de. Parent reported inattention and hyperactivity/impulsivity as predictor of long-term weight loss after inpatient treatment in obese adolescents, Int J Eat Dis 2013; 46: 39-46.
  19. Jeannin R, Braet C, Mels S, Moens E & Van Winckel M. Drop-out bij de behandeling van kinderen met overgewicht, Tijdschrift Klinische Psychologie 2010; 40: 272-283.
  20. Jeffery RW, Drewnowsky A, Epstein LH, Stunkard AJ, Wilson GH, Wing RR & Hill DR. Long-term maintenance of weight loss: Current status. Hlth Psychol 2000; 19: 5-16.
  21. Wilson GT. Behavioural treatment of obesity: Thirty years and counting. Adv Behav Res Ther 1994; 16: 31-75.
  22. Hawks S, Madanat H & Christley H. Behavioral and biological associations of dietary restraint: A review of the literature. Ecol Food Nutr 2008; 47: 415-449.
  23. Murtagh J, Dixey R & Rudolph M. A qualitative investigation into the levers and barriers to weight loss in children: Opinions of obese children. Arch Dis Child 2006; 91: 920-923.
  24. Clercq L de. Barrières in het deelnemen aan een gewichtscontrole programma voor kinderen. Unpublished masterthese 2012, Ghent University.
  25. Goossens L, Braet C, Van Vlierberghe L & Mels S. Weight parameters and pathological eating as predictors of obesity treatment outcome in children and adolescents. Eat behav 2009; 10: 71-73.
  26. Braet C, Mervielde I & Vandereycken W. Psychological aspects of childhood obesity: A controlled study in a clinical and nonclinical sample. J Ped Psychol 1997; 22: 59-71.
  27. Vlierberghe L van, Braet C, Goossens L, Rosseel Y & Mels S. Psychological disorder, symptom severity and weight loss in inpatient adolescent obesity treatment. Int J Ped Obes 2009; 4: 36-44.
  28. Vlierberghe L van, Braet C, Goossens L & Mels S. Psychiatric disorders and symptom severity in referred versus non-referred overweight children and adolescents. Eur Child Adoles Psy 2009; 18: 164-173.
  29. Braet C. Patient characteristics as predictors of weight loss after an obesity treatment for children. Obes 2006; 14: 148-155.
  30. Baumeister RF & Heatherton TF. Self-regulation failure: An overview. Psychol Inq 1996; 7: 1-15.
  31. Decaluwe V, Braet C, Moens E & Van Vlierberghe L. The association of parental characteristics and psychological problems in obese youngsters. Int J Obes 2006; 30: 1766-1774.
  32. Kazdin AE. Dropping out of child psychotherapy: Issues for research and implications for practice. Clin Child Psychol Psy 1996; 1: 133-156.
  33. Kazdin AE, Holland L, Crowley M & Breton S. Barriers to treatment participation scale: Evaluation and validation in the context of child outpatient treatment. J Child Psychol Psyc 1997; 38: 1051-1062.

 

0 Comments

Leave a reply

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

Send this to a friend