Indicações psicológicas, contraindicações e seguimento da cirurgia bariátrica

Autora(s):

	Elisabeth Ardelt-Gattinger
	Departamento de Psicologia, Universidade de Paris Lodron, Salzburg, Áustria; Academia da Obesidade da Áustria
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	Erich Gattinger
	Departamento de Psicologia, Universidade de Paris Lodron, Salzburg, Áustria; Academia da Obesidade da Áustria
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	Susanne Ring-Dimitriou
	Susanne Ring-Dimitriou, Dr.sportwiss., é uma professora associada do Departamento de Ciências do Desporto e Cinesiologia na Universidade de Salzburgo.
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	Daniel Weghuber
	Professor Associado (Priv. Doz.) de Pediatria Departamento de Pediatria
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 Cirurgia Bariátrica Para Adolescentes

As crianças e adolescentes de hoje em dia mostram “a mesma aversão a crianças e adolescentes com excesso de peso” que se verificou num estudo de 1961 (1). Os adolescentes estão especialmente em risco de formar estas opiniões negativas durante a puberdade. Durante esta fase, a elevada instabilidade emocional leva a vulnerabilidade no desenvolvimento pessoal, sexual e social (2, 3). Vários estudos indicam que distúrbios mentais, como fobias e depressões, são mais prováveis de serem o resultado da obesidade em vez da causa, mas uma associação bidirecional também foi demonstrada (4,5). Os prestadores de cuidados preocupam-se com o facto de que a instabilidade da própria puberdade pode levar a decisões erradas em relação ao tipo de intervenção cirúrgica e a uma avaliação inadequada das consequências pós-operatórias e a longo-prazo da cirurgia bariátrica.

Neste capítulo apresentamos uma revisão da literatura seguida de resultados de estudos que realizamos com o objetivo de melhorar a avaliação, cuidado e seguimento de adolescentes obesos que procuram a cirurgia bariátrica.

Avaliação Pré-Cirúrgica

Uma vez que a cirurgia bariátrica não foi completamente aceite pelos adolescentes como tratamento da obesidade, a maioria dos estudos até à data inclui indivíduos adultos. Em contraste com os doentes avaliados para outros procedimentos cirúrgicos que prolongam a vida e garantem saúde, os candidatos à cirurgia bariátrica são submetidos a uma avaliação psicológica ou psiquiátrica para determinar a elegibilidade cirúrgica (6). A obesidade é reconhecida como uma doença em que as pessoas obesas são incapazes de atingir um controlo de peso a longo prazo através dos métodos tradicionais devido a numerosas razões (7). No entanto, as pessoas obesas são alvo de uma “avaliação de psicopatologia e exame de personalidade” por especialistas psicossomáticos (8). Mesmo trabalhos publicados recentemente apontam para a hipocondria, a ansiedade, o nível de inteligência, a depressão e o transtorno obsessivo-compulsivo como fatores contribuintes para adultos e adolescentes obesos (9).

Os instrumentos de avaliação preferidos incluem o Minnesota Multiphasic Personality Inventory ou o Minnesota Clinical Multiaxial Inventory (MMPI, MCMI) e o Personality Assessment Inventory (PAI) (8-11). Apesar dos extensos testes realizados desde a década de 60 por Stunkard & Wadden (12), Latner & Stunkard (13) e Pudel & Westenhöfer (14), para desenvolver questionários que identificassem comportamentos alimentares específicos, os instrumentos de personalidade continuam a ser globalmente utilizados. Até à data, falta evidência empírica que apoie a necessidade de uma avaliação psicopatológica pré-operatória especial para doentes obesos (15,16). Em vez disso, a evidência acumulada sugere que estas avaliações são “simplesmente insuficientes” para prever o sucesso cirúrgico, uma perda de peso suficiente, a melhoria das comorbilidades ou a melhoria da qualidade de vida (17-20).

Os protocolos de teste foram complementados com entrevistas clinicas que fornecem respostas ambíguas. Por exemplo, os entrevistadores clínicos estão encarregues de avaliar os doentes para “fatores potencialmente (sic) perturbadores da eficácia” (21) da cirurgia que “possam (sic) influenciar a perda de peso pós-operatória” (22). Além disso, questões psicanalíticas populares referem-se à “barreira psicológica, que a gordura oferece” (23). A Entrevista de Boston para o Bypass Gástrico, cujos critérios são altamente discutíveis, foi implementada na avaliação pré-operatória (24).

Além disso, investigações científicas mostram que o desejo de obter aprovação para a cirurgia leva a falsas respostas durante a entrevista clinica. Num estudo de uma segunda investigação, depois de um psicólogo ter dado aos doentes aprovação para a cirurgia, a gravidade das depressões aumentou significativamente (25).

Resumidamente, Walfish et al. (26) afirmaram que os instrumentos e práticas de avaliação pré-cirúrgicas variam globalmente entre psicólogos. A literatura publicada é frequentemente contraditória e está “longe de ser conclusiva” relativamente aos preditores do sucesso pós-operatório da cirurgia barátrica (27). Alguns autores aconselharam vivamente que estudos em relação à “variabilidade na decisão clinica” fossem realizados (28).

Apesar da inconsistência dos métodos de avaliação, os fatores psicológicos durante a mudança radical de estilo de vida que acompanha a cirurgia bariátrica não devem ser ignorados. Embora as medidas pós-operatórias sejam mais relevantes para a terapia pós-cirúrgica, uma visita pré-operatória é necessária para avaliar o doente com testes pré-operatórios e decidir sobre o método cirúrgico mais apropriado.

Os distúrbios mentais fortemente associados à obesidade que se manifestam com sintomas de distúrbios do comportamento alimentar também deviam ser investigados. O transtorno da compulsão alimentar tem uma prevalência de 30% nos adultos e 24% nos adolescentes, enquanto a bulimia tem uma prevalência de 7% nos adultos e 6% nos adolescentes numa amostra austríaca representativa de 540 adolescentes obesos e 1200 adultos obesos. É especialmente importante a deteção de distúrbios alimentares pré-clínicos (preocupação com peso e forma, bem como bulimia pré-clínica) prevalentes em 30% dos adolescentes da mesma amostra (17).

Os instrumentos utilizados para avaliar distúrbios psicológicos pré-cirúrgicos e fobias relevantes para a obesidade pediátrica, conforme recomendado num documento da ECOG (29), estão mencionados na Tabela 1.

Tabela 1: Escalas e subescalas que testam fatores psicológicos relevantes na avaliação da obesidade pediátrica

Subescalas que testam um modelo psicológico	M1 Compulsão alimentar	M2 Restrição dietética	M3 Comer emocional	M4 Resposta a indícios de comida	M5 Patologia familiar	Problemas Mentais
Pais + Criança
DEBQ*	X	X	X	X
CBCL*			X			X
Medidas Infantis
EDE-Q*	X	X
cheat*	X	X
EDI*	X	X
BIS/BAS*				X
SPPC*			X			X
CDI*			X			X
EDE	X	X
KID-SCID			X			X
STROOP				X
Medidas Parentais
CFQ*					X
Rejeição parental*					X

 

Estudos focados em cognições que controlam padrões de alimentação e movimento pré e pós-cirurgia de obesidade são extremamente necessários. Em primeiro lugar, deve ser investigada a componente viciante cientificamente documentada da sobrealimentação nas pessoas obesas (30). O vício neste contexto diz respeito ao desejo de comer e à dependência de comer em excesso (31).

No entanto, isto é particularmente difícil, em primeiro lugar por causa da publicidade aos alimentos sempre presente e à fácil disponibilidade de alimentos numa sociedade de excessos e, em segundo lugar, porque leva a um chamado “processo irónico”, em que o desejo é reprimido pelo controlo inibitório caracterizado por uma ocupação excessiva com o não comer. Os alimentos proibidos são reprimidos da memória, mas estes adquirem uma importância neuronal especial, de tal forma que são marcados como estímulos alvo em processos de busca de memória. Paradoxalmente, isto leva a uma maior disponibilidade do conteúdo reprimido: pensamentos e imagens mentais de alimentos proibidos são amplificados (32). Assim, a abordagem alternativa é representar pensamentos e comportamentos saudáveis. Esta abordagem salutogénica põe em equilíbrio uma boa capacidade de resolver problemas e lidar de maneira autoconfiante com os mesmos como fatores de cura em oposição ao contexto patogénico de controlo, muitas vezes chamado de “restrição de comer” (cf. 33, entre outros). Assim, por exemplo, pensamentos de alimentos desfavoráveis (“Eu não vou comer este chocolate”, “Não devo comer isso”, e assim em diante) não deveriam ser suprimidos. Em vez disso, estes pensamentos devem ser substituídos por frases formuladas por dietistas como “tudo é permitido em pequenas porções…” ou “tenho vontade de comer chocolate – posso comer salada de frutas com raspas de chocolate “. A eficácia dos fatores de cura mencionados está provada na área de pesquisa de adiposidade (cf 34, entre outros) e também como preventiva em estudos sobre distúrbios alimentares (cf 35, entre outros). Além disso, Kärenen afirma que deve ser dada mais atenção aos fatores que promovem a saúde na pesquisa sobre transtornos alimentares e obesidade (36).

Aspetos importantes para um comportamento alimentar salutogénico são
uma “orientação flexível do comportamento alimentar”, “alimentação hedónica”, “adesão às recomendações dos especialistas em nutrição”, “capacidade de por em prática sugestões sobre exercícios e dieta”, “preferências nutricionais” para alimentos saudáveis ​​em vez de gordurosos e motivação para o desporto “extrínseca” e ” intrínseca” (17) em busca da atividade física que melhora a saúde.

Os especialistas e representantes da Federação Internacional da Cirurgia da Obesidade – Capítulo Europeu (IFSO-CE), Associação Europeia do Estudo da Obesidade (EASO) e Grupo de Trabalho de Gestão da Obesidade da EASO (OMTF) emitiram uma orientação internacional em 2013 no Congresso Europeu de Obesidade (ECO) sobre pré-requisitos da cirurgia bariátrica para crianças e jovens, que fornecem explicitamente uma avaliação não só médica, mas também “psicológica” (ver ponto 4) e um “programa multidisciplinar pós-operatório”.

Tabela 2: Orientações Europeias interdisciplinares sobre cirurgia metabólica e bariátrica (6) .

Em adolescentes com obesidade grave, a cirurgia bariátrica pode ser considerada se o paciente tiver as seguintes características: 1.     Tem um IMC> 40 kg/m2 (ou percentil 99.5 para a respetiva idade) e pelo menos uma comorbilidade 2.     Cumpriu pelo menos 6 meses de tentativas de redução de peso numa clínica especializada 3.     Mostra maturidade esquelética e de desenvolvimento 4.     É capaz de se comprometer com uma avaliação médica e psicológica abrangente antes e depois da cirurgia 5.     Está disposto a participar num programa de tratamento multidisciplinar pós-operatório (Este ponto, em particular, difere das diretrizes específicas para adultos). 6.     Pode aceder à cirurgia numa unidade com suporte pediátrico especializado (enfermagem, anestesia, psicologia, cuidados pós-operatórios)   Estes pacientes com IMC ≥ 40 kg / m2 e IMC 35-40 kg / m2 com comorbilidades em que se espera que a perda de peso induzida cirurgicamente melhore o distúrbio (como distúrbios metabólicos, doença cardiorrespiratória, doença articular severa, problemas psicológicos graves associados à obesidade) obtêm permissão para a cirurgia. Adicionalmente, a perda de peso resultante do tratamento intensificado antes da cirurgia (pacientes que atingem um peso corporal abaixo do IMC exigido para a cirurgia) não é uma contraindicação para a cirurgia bariátrica planeada. O mesmo aplica-se aos pacientes que apresentaram uma perda substancial de peso num programa de tratamento conservador, mas começaram a ganhar peso novamente. No caso das crianças e adolescentes, a cirurgia bariátrica só é permitida em clínicas “com vasta experiência” do referido tratamento em adultos e capazes de oferecer uma verdadeira abordagem multidisciplinar, que envolve competências pediátricas relacionadas com a cirurgia, dietética e abordagem psicológica (6).   A cirurgia bariátrica para síndromes genéticos, como a síndrome de Prader-Willi, requer que os mesmos critérios sejam cumpridos, incluindo a avaliação cuidadosa de uma equipa médica, pediátrica e cirúrgica (6).

 

 

Avaliação dos riscos e benefícios da cirurgia bariátrica

As recomendações resultantes de estudos que avaliam a cirurgia bariátrica em adolescentes são frequentemente baseadas em modelos de personalidade desatualizados (8, 9, 37). Portanto, algumas das suas descobertas são questionáveis. Assim, Felix et al. (8) mostraram que o estado mental dos pacientes melhorou notavelmente 6 a 33 meses após um diagnóstico de fobia ou depressão mesmo antes da cirurgia. Parikh et al. (39) não encontraram diferenças em relação à redução de peso entre grupos de pacientes que não requeriam terapia pré-operatória e aqueles para os quais a terapia pré-operatória era obrigatória. Loux (40) encontrou evidência de que a qualidade de vida de adolescentes com obesidade mórbida, que afirmaram ter a mesma qualidade de vida que aqueles que sofrem de cancro, aumentou significativamente após a perda de peso induzida cirurgicamente.

Numa meta-análise de 23 estudos realizados entre 1955 e 2013 (637 pacientes, banda gástrica, gastrectomia por “sleeve”, bypass gástrico ou desvio bilio-pancreático), Black et al. (41) reportaram que as intervenções cirúrgicas levaram a uma perda de peso de 13,5 kg dentro de um ano e reduziram as comorbilidades. No entanto, foi alegado que as possíveis complicações não foram devidamente definidas nos estudos selecionados. Jen et al. (42), Michalsky et al. (43), e Inge et al. (44) sugerem que o processo de cicatrização, a redução subsequente da taxa de comorbilidade e as complicações pós-cirúrgicas para adolescentes são comparáveis ​​ás experienciadas pelos adultos. Por causa dos resultados insatisfatórios, foram recomendados estudos e diretrizes a longo prazo melhor documentados.

Embora “poucos estudos tenham sido conduzidos de acordo com critérios cientificamente adequados”, Treadwell et al. (45) encontraram uma tendência para a perda de peso significativa. No entanto, apenas 13% dos participantes do estudo aderiram às instruções tanto de alimentação como de atividade física.

Em geral, a adesão ao tratamento pós-operatório requer uma observação mais apertada nos pacientes adolescentes devido à frequência de consumo de alimentos com alto teor calórico que pode levar a complicações e ao insucesso (9, 46-48). Alguns autores estão menos preocupados com os preditores de perda de peso pré-operatórios e mais preocupados com os fatores pós-operatórios que influenciam o sucesso do tratamento. Em vez de uma orientação geral para a terapia pós-operatória, estes autores propõem uma avaliação específica de problemas médicos e psicológicos, incluindo distúrbios alimentares e impulsos indesejáveis ou induzidos emocionalmente para comer (49-52).

O método cirúrgico e os cuidados pós-operatórios, bem como fatores sociodemográficos, como a renda e a educação (53), devem ser considerados ao avaliar o sucesso da cirurgia bariátrica (15). Pull (54) sugere que os efeitos psicológicos da cirurgia devem ser investigados para identificar fatores que afetam a perda de peso pós-operatória, a mudança nas comorbilidades médicas e a qualidade de vida.

Em relação à campanha “Saúde de qualquer tamanho” (55) que ganhou popularidade em 2001, as variáveis ​​que influenciam os hábitos alimentares e as atividades físicas que melhoram a saúde merecem uma avaliação (56) porque os pacientes ainda são obesos ou com excesso de peso após a cirurgia (57). Embora o estudo SOS de 1995 (58) tenha alcançado uma abordagem interdisciplinar (59) ao operacionalizar escalas curtas, a investigação não foi significativamente desenvolvida. Mesmo o estudo “Kieler Adipositaspraeventionsstudie” (Estudo de Prevenção da Obesidade de Kieler) (60), que incluiu avaliação de dados médicos, hábitos alimentares e comportamentos de atividade física, não conseguiu alterar o padrão insatisfatório de exigir diagnósticos interdisciplinares e uma avaliação pós-cirúrgica. Fenton (61) refere a ausência relativa de estudos científicos sobre distúrbios alimentares e obesidade com foco na salutogénese face às estratégias de evitação (62).

Se os testes padronizados demonstrassem que a cirurgia bariátrica poderia beneficiar os pacientes, não só em relação ao peso, mas também em relação a mudanças de atitude e comportamento a longo prazo em relação aos hábitos alimentares e à atividade física, esta adquiriria estatuto como terapia de promoção da saúde.

 

Um estudo prospetivo sobre avaliação interdisciplinar de condições pré e pós-operatórias da Cirurgia Bariátrica

Para investigar os efeitos patogénicos e salutogénicos da cirurgia bariátrica na saúde interdisciplinar, os autores realizaram um estudo representativo de 6600 adultos e 4400 indivíduos de 8 a 18 anos com um instrumento interdisciplinar recentemente desenvolvido (AD-EVA, avaliação de adiposidade) com base em procedimentos existentes (12, 14, 63, 64); foram acrescentados novos questionários formulados de forma salutogénica (17). Os critérios de teste foram determinados e os itens que correspondem aos critérios foram selecionados. A Tabela 3 fornece o conteúdo, itens de exemplo e informações da qualidade do teste para cada questionário ou subescala.

Tabela 3. Questionário, subescalas e características estatísticas do AD – EVA (Avaliação da Adiposidade): sistema de teste interdisciplinar para o diagnóstico e avaliação da obesidade e outras doenças influenciadas por hábitos alimentares e comportamento físico, com dois itens de amostra..

Quest.	Subescalas	Consistência Interna	Reensaio	Itens de Exemplo	Diferencial de Percentis
QPEC	Controlo	0.82	0.90	…Consciente do meu peso, tento não comer nada entre as refeições. … Escolho comer apenas comida com baixas calorias…	Sinal e substancial
	Desinibição	0.85	0.88	… Sempre que passo por uma padaria quero comprar alguma coisa deliciosa… Se tiver alguma coisa deliciosa para comer, prefiro comer imediatamente	Significante
	Comer emocional	0.89	0.73	… Quero sempre comer quando não tenho nada para fazer… Quando estou deprimido, tenho um apetite enorme por comida.	Significante
QSEC	Cognições sobre exercício	0.86	0.78	Tento fazer exercício na minha vida diária (vou pelas escadas em vez de…)	Sinal e substancial
	Por sugestões em prática	0.70	0.83	A minha comida é variada e bem equilibrada…. Tento comer frutas e verduras sempre que possível…	Significante
QATO	Desejo e dependência	0.86	0.78	… O desejo pela comida pode deixar-me obcecada… Tenho que comer/petiscar muito para conseguir relaxar ou ir dormir…	Sinal e substancial
QPED	Preocupado com o peso e a forma	0.84	0.76	…Eu sinto que sou gordo… Acho que as dietas são muito boas para perder peso…	Sinal e substancial
	Bulimia pré-clínica	0.82	0.80	… Às vezes vomito depois de uma grande refeição porque não quero ganhar peso…	Sinal e substancial
QCED	Transtorno da compulsão alimentar	0.77	0.81	…Consumo uma grande quantidade de comida num curto período de tempo… Tenho estes ataques pelo menos duas vezes por semana…	Sinal e substancial
	Bulimia	0.82	0.83	Depois destes ataques, provoco o vómito, tomo laxantes, diuréticos ou exercício…	Sinal e substancial
QL	Escala de Qualidade de Vida	0.73	0.85	…Irritou-se que não podia comer…Muitas vezes estava triste por ser gozada pela minha forma…	Sinal e substancial
QEM	Motivação intrínseca para o exercício	0.84	0.88	… Se faço exercício é porque gosto… porque posso estar com outros..	Significante
	Motivação Extrínseca	0.75	0.89	… Se faço exercício é porque quero perder peso…	Significante
SNP	Lanche	0.90	0.88	… Eu gosto… bolos ou tarte… petiscos doces/salgados…	Sinal e substancial
	Comida Saudável	0.83	0.89	… Eu gosto de frutas… queijo magro… vegetais	Sinal e substancial
	Comidas gordurosas	0.77	0.79	… Eu gosto de maionese… salsichas … batatas fritas…	Sinal e substancial

 

QPEC Questionário sobre cognições alimentares patogénicas; QSEC Questionário sobre cognições de alimentação salutogénica; QATO Questionário sobre o vício de comer em excesso; QPED Questionário sobre Distúrbios de alimentação pré-clínica; QCED Questionário sobre transtornos alimentares clínicos; QL Questionário sobre qualidade de vida; QEM Questionário sobre motivação para exercício; SNP Escala de preferências nutricionais (62).

 

Foi realizada uma avaliação pré-operatória e entre 18 a 24 meses após a cirurgia. Como a banda gástrica (GB) e o bypass gástrico (GBP) são os procedimentos cirúrgicos bariátricos mais utilizados (59) e estes requerem diferentes adaptações comportamentais pós-operatórias, comparamos estes dois métodos. Foram entregues questionários a 120 pacientes (33 do sexo masculino e 87 do sexo feminino, com idade entre 16 e 65 anos) com obesidade mórbida (IMC 45,70 ± 6,30 kg / m²) pré e pós-cirurgia (M = 26,8 meses). Oitenta pacientes (22 do sexo masculino e 58 do sexo feminino, com 41,2 ± 11,6 anos) foram submetidos à cirurgia de bypass gástrico e 40 foram submetidos a cirurgia de banda gástrica. Oito (4 homens e 4 mulheres) com banda gástrica tinham entre 16 e 18 anos (índice pré-operatório de desvio padrão do IMC (BMI_SDS): 3,55 ± 0,44); 24 meses após a cirurgia.

Previamente à cirurgia, nenhuma variável sobre hábitos alimentares, motivação para o exercício ou transtornos alimentares teve impacto na diferença de peso pós-operatória numa análise de regressão (R ​​= 0,63; R² = 0,40; F = 0,943, p = 0,76). No entanto, a avaliação pós-operatória mostrou que 7 dos 16 determinantes foram associados com a perda de peso: bulimia (r = -.45, p <.001; Questionário sobre transtorno alimentar clinico, QCED), transtorno de compulsão alimentar (r = -.46, p <.001; QCED), qualidade de vida (r = .29, p <.01; QLS), escala total de cognições alimentares salutogénicas (r = .38, p <.01; Questionário de Cognições Alimentares Salutogénicas, QSEC) e as três subescalas de orientação flexível da ingestão nutricional (r = 0,35, p <0,01), atitudes desportivas salutogénicas (r = 0,30, p <0,01) e alimentação hedónica (r = 0,35, p <0,01 ).

Para testar a hipótese, foi realizada uma ANOVA de dois fatoriais em todas as escalas (tempo: pré-operatório versus 18 a 24 meses pós-operatório, grupos: GB vs. GBP). Além disso, as diferenças entre os dois métodos operacionais foram examinadas através de uma amostra independente t-Test.

 

Resultados

Conforme mostrado na Tabela 4, o IMC reduziu consideravelmente após a cirurgia. As variáveis ​​que influenciam a perda de peso e a qualidade de vida, como a compulsão alimentar e bulimia, dependência de comer em excesso, preferências nutricionais para lanches e alimentos gordurosos diminuíram de tamanho. Os hábitos alimentares salutogénicos, como a adesão às recomendações, a gestão flexível da ingestão nutricional, a motivação intrínseca e extrínseca para o exercício e a atitude desportiva salutogénica melhoraram 18 a 24 meses após a cirurgia. Não foram encontradas diferenças nas subescalas restrição da alimentação, alimentação hedónica ou nos distúrbios alimentares pré-clínicos preocupação com peso e forma e preferência por uma nutrição saudável.

Tabela 4. Alteração nas variáveis cognitivas relacionadas com a ingestão de alimentos e o comportamento de exercício, pré-operatório e 18 a 24 meses pós-operatório.

 

		Efeito principal Tempo			Tempo x Intervenção cirúrgica			Intervenção cirúrgica				Pós: GB vs. GBP  T-test
	Subescala	F	p	η2	F	p	η2	F	p	η2	df	t	p
QPEC	Restrição alimentar	.75	n.s.	.06	0.60	n.s.	.01	1.87	n.s.	.01	117	1.17	n.s.
	Desinibição	131.87	<.001	.56	12.26	< .01	.07	0.80	n.s.	.001	117	2.24	<.05
	Comer emocional	74.94	<.001	.42	7.30	< .01	.06	1.49	n.s.	.001	116	.81	n.s.
QSEC	Gestão flexível	146.84	<.001	.59	23.56	<.001	.10	1.81	n.s.	.003	116	4.16	<.001
	Alimentação hedónica	.55	n.s.	.005	2.35	n.s.	.02	.88	n.s.	.008	116	.81	n.s.
	Adesão a recomendações	44.02	<.001	.29	2.06	n.s.	.01	.20	n.s.	.000	116	.25	n.s.
QATO	Adição à alimentação em excesso	153.11	<.001	.59	30.37	<.001	.22	1.24	n.s.	.001	116	2.60	<.01
QPED	Preocupação com forma e peso	4.36	n.s.	.04	2.36	n.s.	.02	1.31	n.s.	.01	109	1.60	n.s.
QCED	Bulimia	2.83	n.s.	.02	32.96	<.001	.39	9.07	<.05	.15	106	5.34	<.001
	Distúrbio da Compulsão alimentar	1.38	n.s.	.01	26.42	<.001	.30	3.67	n.s.	.03	106	5.13	<.001
QEM	Motivação para exercício	35.17	<.001	.26	.05	n.s.	.001	.07	n.s.	.001	116	.70	n.s.
SPN	Snacks	59.70	<.001	.37	5.59	<.05	.05	.67	n.s.	.001	115	2.27	<.05
	Alimentação saudável	.09	n.s.	.000	.28	n.s.	.000	.32	n.s.	.000	115	.27	n.s.
	Comida gordurosa	47.29	<.001	.32	11.73	<.01	.10	.04	n.s.	.000	115	1.90	<.05
QSEC	Atitude salutogénica em relação ao desporto	94.56	<.001	.48	3.36	n.s.	.03	.25	n.s.	.000	116	.80	n.s.
QLS	Qualidade de vida	87.00	<.001	.46	1.78	n.s.	.01	2.27	n.s.	.02	120	2.22	<.05
BMI		43.80	<.001	.29	.01	n.s.	.000	2.15	n.s.	.01	120	3.11	<.01

 

QPEC: Questionário sobre cognições alimentares patogénicas; QSEC: Questionário sobre cognições alimentares salutogénicas; QATO Questionário sobre a adição de comer em excesso; QPED: Questionário sobre distúrbios pré-clínicos; QCED: Questionário sobre distúrbios clínicos; QEM: Questionário sobre motivação para o exercício; SNP: Escala de preferências nutricionais; QSEC: Questionário sobre motivação salutogénica para o desporto; QLS: escala de qualidade de vida; F: ANOVA mista de dois sentidos (tempo x intervenção cirúrgica); T: Teste T para amostras independentes.

 

Dez variáveis ​​mudaram significativamente, independentemente do tipo de intervenção. Curiosamente, houve uma interação na mudança de direção pós-operatória de muitas pontuações com o método bariátrico escolhido. Os pacientes submetidos a GBP tinham um IMC pré-cirúrgico mais elevado, e os valores de seis variáveis ​​neste grupo mudaram positivamente após a cirurgia. Apesar de uma situação pré-operatória mais desfavorecida, o grupo GBP pós-operatório teve melhores resultados em comparação com o grupo GB (p <0,05; η2 ≥ 0,07 a ≤,39). (Tabela 4, Tempo x Intervenção cirúrgica).

A Tabela 5 mostra os resultados para ambos os grupos em sete áreas que apresentaram grandes mudanças: desinibição, alimentação emocional, restrição da alimentação, adesão a recomendações, desejo e dependência de comer em excesso, preferência por alimentos saudáveis ​​e qualidade de vida. Os resultados pós-operatórios não diferiram dos de um estudo representativo de 4400 adultos austríacos e alemães e 6600 crianças / jovens de peso normal. No entanto, não ocorreram alterações no que diz respeito à restrição de comer, prazer de comer e preferência por alimentos saudáveis; No entanto, estas variáveis ​​diferiram apenas ligeiramente das do grupo de referência de peso normal. Os transtornos alimentares pré-clínicos (preocupação com a forma e peso, preferência por dietas, descontentamento total ou parcial com o próprio corpo) foram duas vezes maiores entre os que permaneceram obesos ou com excesso de peso em comparação com pessoas com peso normal (Tabela 5).

Tabela 5. Valores descritivos pré e pós-operatórios para pacientes com obesidade mórbida em comparação com pacientes com peso normal

	Subescala	Média e Desvio padrão   Peso normal	Média e Desvio padrão (IMC>40) Pacientes t1	Média e Desvio padrão (IMC 30-35) Pacientes t2	T	df	Sig.
QPEC	Restrição da alimentação²	25.41 ±8.61	28.02 ±9.86	28.49 ±9.81	0.43	117	n.s.
	Desinibição²	23.74 ±6.37	35.73±10.03	23.18 ± 8.07	12.14	117	< 0.01
	Alimentação emocional ²	13.67 ±6.62	22.18 ±9.23	14.29 ±6.95	9.34	116	< 0.01
QSEC	Gestão flexível³	43.15 ±7.09	31.57 ±7.56	44.31 ±7.54	13.43	116	< 0.01
	Prazer em comer³	26.03 ±3.00	23.47 ±4.04	23.73 ±3.48	0.65	116	n.s
	Adesão a recomendações³	23.22 ±3.84	20.19 ±4.55	23.57 ±3.88	7.81	116	< 0.01
QATO	Adição a comer em excesso²	20.10 ±7.92	34.09±10.75	19.77 ±8.66	13.43	116	< 0.01
QPED	Peso/Forma²	10.10 ±3.46	20.54 ±4.39	19.01 ±5.17	1.72	109	n.s.
QCED	Bulimia² BED²	3.49 ±6.27 2.14 ±3	8.20 ±8.06 7.44 ±6.55	4.03 ±10.69 2.16 ±5.21	3.01 6.12	106 106	< 0.05 < 0.01
QEM	Motivação para o exercício ³	27.21 ±6.60	25.24 ±7.29	29.29 ±7.29	6.78	116	< 0.01
SPN	Snacks²	103.42±19.67	98.65±17.44	82.24 ±18.88	9.24	115	< 0.01
	Comida saudável³	54.82 ±8.22	54.13 ± 7.88	54.44 ±6.94	0.50	115	n.s.
	Comida gordurosa²	30.40 ±6.52	32.92 ±5.68	28.48 ±6.11	8.27	115	< 0.01
QSEC	Atitude salutogénica desportiva³	26.89 ±6.24	17.33 ±6.14	24.00 ±7.17	10.68	116	< 0.01
QLS	Qualidade de vida³	38.64 ±5.12	29.21 ±9.83	38.91 ±8.88	10.28	115	<.0.01
BMI		19-25	45.52 ±5.89	33.54 ±6.69	18.06	118	<0.01

 

QPEC: Questionário sobre cognições alimentares patogénicas; QSEC: Questionário sobre cognições alimentares salutogénicas; QATO: Questionário sobre a adição a excessos; QPED: Questionário sobre distúrbios pré-clínicos; QCED: Questionário sobre distúrbios clínicos; QEM: Questionário sobre motivação do exercício; SNP: Escala de preferências nutricionais; QSEC: Questionário sobre a atitude desportiva salutogénica; QLS: escala de qualidade de vida; ² = quanto menor, melhor; ³ = quanto maior, melhor.

 

Discussão

Constatamos que o bypass gástrico, cujo efeito é atribuído a um maior impacto sobre as neuro-hormonas (65), levou a mudanças fundamentais nas pontuações de adição a comer em excesso com base em eventos neurocognitivos (66), é consistente com os achados de que fatores biológicos em particular parecem ser a razão das diferenças nos resultados entre a banda gástrica e o bypass (67).

O aumento da aversão a alimentos gordurosos, doces de alto teor calórico e lanches salgados é consistente com a aversão alimentar normal induzida pelo bypass. Devido à diminuição do peso e ao efeito físico “de carregar menos peso”, observamos um aumento significativo na motivação para o exercício e qualidade de vida.

Alterações hormonais e físicas que condicionam processos de saciedade e fome mais benéficos podem também ter levado a uma mudança para aumentar o comportamento salutogénico recomendado. Esta mudança é observada nos valores significativamente aumentados de adesão à recomendação, gestão flexível de alimentos e atitudes salutogénicas em relação à atividade física e ao desporto.

Aqueles que se submeteram ao bypass tiveram menores pontuações de transtornos alimentares pós-operatórios, enquanto os resultados aumentaram para aqueles submetidos a banda gástrica. Esta descoberta é consistente com resultados publicados anteriormente (68-71) e relatórios de grupos de suporte.

No entanto, algumas variáveis ​​da gestão do comportamento alimentar permaneceram inalteradas. No total, o controlo cognitivo permanece inalterado, mas foi significativamente maior entre aqueles com banda gástrica, que geralmente requer mais controlo e restrição por parte dos pacientes em comparação com aqueles que não estão a passar por este procedimento. O prazer alimentar, a bulimia, o transtorno compulsivo, a preocupação com o peso e a forma e a preferência por alimentos saudáveis ​​também permaneceram inalterados. Pode-se assim sugerir a existência de uma característica geral que é transversal a todos os tamanhos do corpo (12): a visão de que “magro” é o mais bonito e o desejo de ser magro é forte. Este ideal leva à insatisfação pós-cirúrgica mesmo após uma perda média de peso de dez pontos de IMC, uma vez que o IMC final médio dos pacientes é obeso (30 a 35 kg / m²) ou com sobrepeso (27 a 30 kg / m²). No caso de banda gástrica, é necessário um grande controlo cognitivo, especialmente no que diz respeito à seleção do tamanho das porções. Tal controlo é processado neuro-cognitivamente como supressão de pensamento. Esta tentativa de supressão do pensamento, paradoxalmente, leva à fixação do pensamento. Por exemplo, pensamentos como “lembre-te de não esvaziar o prato”, ou “não comas chocolate ou doces… vais sentir-te maldisposto depois” aumenta a produção de saliva e resulta num aumento do consumo de alimentos proibidos e maior probabilidade de compulsão alimentar, o que pode ser seguido por vómitos induzidos (72, 73). Infelizmente, os recetores de banda gástrica correm o risco de desenvolver distúrbios alimentares pós-operatórios e exigem uma certa quantidade de controlo cognitivo que, em última instância, reduz o prazer de comer.

 

Tomada de decisão informada e acompanhamento interdisciplinar

Embora muitos se refiram à “compliance” após a cirurgia bariátrica em adolescentes (74, 75), a responsabilidade pelo sucesso permanece em grande parte nas mãos da equipe interdisciplinar e cuidadores. É desafiador para um adolescente lidar com o seu desejo desesperado por um corpo atraente e pensar racionalmente sobre o futuro. Mesmo entre os adolescentes que se desenvolvem normalmente, a capacidade para avaliar as consequências das suas decisões é questionável, tal como ocorre com os problemas relacionados com piercings e tatuagens, que muitas vezes como adultos se arrependem profundamente. Desde a década de 1990, a pesquisa sociopsicológica mostrou que a “tomada de decisão informada” é o método mais eficiente para processos complexos de tomada de decisão (76, 77). É especialmente importante para as decisões sobre a cirurgia bariátrica, que, à exceção da banda gástrica, dificilmente ou não são reversíveis de todo.

É crucial desenvolver um catálogo universal de oportunidades, atenuações e requisitos para cada tratamento de cirurgia bariátrica e informar os pacientes sobre os riscos e benefícios para cada uma dessas áreas. Idealmente, esta discussão ocorreria através da abordagem da “dupla preocupação” que demonstrou eficácia em doenças crónicas como a obesidade. O método baseia-se na medida em que um se preocupa em satisfazer as necessidades e os interesses da outra parte, bem como satisfazer as necessidades e interesses próprios também (78). Os especialistas interdisciplinares devem comunicar para que os pacientes recebam informações suficientes para tomar decisões informadas. Desta forma, os pacientes, os pais ou os responsáveis ​​legais, os professores e outros podem partilhar responsabilidades e aliviar o fardo para a equipa profissional, ao mesmo tempo que satisfazem os dois grupos (79).

Deve ser esclarecido que os objetivos de “ser saudável” e “obter um corpo mais atraente” após a cirurgia são mais propensos a ser alcançados através da colaboração do paciente com as equipas ou conselheiros especializados. Os adolescentes, em particular, podem ser alcançados através dos meios de comunicação, apesar da atual falta de desenvolvimento de aplicações eletrónicas de saúde para processos de tomada de decisão e terapia pós-operatória.

Deve ser dado especial ênfase à aceitação das características físicas em desacordo com os ideais sociais de beleza prevalecentes. Além disso, a educação e a promoção do prazer salutogénico da alimentação, a adesão flexível à nutrição e o seguimento das recomendações de atividade física devem ser enfatizadas. As técnicas para comprar, preparar e armazenar pequenas porções de refeições saudáveis ​​são geralmente desconhecidas tanto pelos adolescentes como pelos seus pais (80). Embora haja uma mudança notavelmente positiva de atitude em relação à atividade física e à motivação para o desporto após a cirurgia (62), a aptidão cardiopulmonar dos pacientes também deve ser monitorizada, já que é um preditor da obesidade.

Um estudo de comparação mostrou que um programa de acompanhamento de dois anos era superior a um programa de seguimento mínimo após a cirurgia bariátrica (81) para adolescentes (82). A duração mais longa é sugerida porque atualmente existem poucos dados sobre problemas de saúde pós-operatórios em adolescentes, incluindo sintomas de deficiência (40). Por exemplo, Beck et al. (83) encontraram evidências de flutuações na perda de peso e gravidade dos distúrbios alimentares após dois anos. É necessária maior consciencialização para o hábito de “petiscar”, muitas vezes ignorado após a cirurgia bariátrica, especialmente porque pode ser confundido com instruções de comportamento alimentar saudáveis ​​que exigem escolhas alimentares conscientes consumidas em pequenas quantidades ao longo do dia. O “petiscar” pode ser “visto como um padrão alimentar não saudável quando é percebido como o consumo de comida não planeado, sem sentido e contínuo” (84). O comportamento de “escolher e mordiscar” e os subtipos de anorexia após a cirurgia pós-bariátrica (85) também podem ocorrer.

O tipo ideal de terapia de seguimento permanece desconhecido. Uma meta-análise que comparou a intervenção psicoterapêutica versus os grupos de apoio não mostrou diferenças; No entanto, ambos foram mais eficazes do que a cirurgia bariátrica isolada (83).

As intervenções recomendadas muitas vezes falham devido a circunstâncias sociodemográficas. Para maximizar os resultados do tratamento, é geralmente necessário um nível educacional mínimo e uma classe social privilegiada (9). Embora o número de crianças imigrantes obesas tenha vindo a crescer rapidamente (86), os colaboradores tendem a não ter conhecimento cultural sobre hábitos alimentares estrangeiros (87,88).

Para abordar sistematicamente os desafios aqui apresentados, o nosso grupo (65) desenvolveu o esquema de acompanhamento apresentado na Figura 1 em referência a heurísticas de tomada de decisão para tratamento conservador (89). O esquema inclui uma terapia de acompanhamento interdisciplinar que tem em consideração os recursos financeiros dos pacientes, o estatuto social e a etnia. Os ensinos da diabetes, que foram testados durante décadas, serviram de modelo (90) em conjunto com a consideração do envolvimento dos pais e da escola, bem como do conflito familiar (91). A abordagem segue uma tradição de 10 anos de meios digitais aplicados, como a Cyber-surfing para Adolescente para a Saúde. Não só os consultores pré e pós-cirúrgicos requerem formação especial, mas também estão envolvidos assistentes sociais, psicoterapeutas, treinadores, mediadores e colegas. Os grupos de apoio e os clubes devem ser convidados a participar também.

Figura 1. Avaliação e intervenção pré-operatória, peri-operatória e pós-operatória

 

 

A terapia pós-cirúrgica requer clínicas com equipamentos de ponta (92, 93) e uma rede bem desenvolvida de instituições, incluindo serviços de proteção infantil, escritórios de segurança social, clubes desportivos, psicólogos e psicoterapeutas treinados no tratamento de pacientes com obesidade (94-96). Desta forma, um adolescente que se submete à cirurgia tem melhor hipótese de se tornar um “obeso saudável” (7) após a perda de peso.

 

Literatura

1. Latner J, Stunkard A. Getting worse: the stigmatization of obese children. Obes Res 2003; 11:452-6.
2. Puhl RM, Latner JD. Stigma, obesity, and the health of the nation’s children. Psychol Bull 2007; 4:557-80.
3. Alavi Z, Calleja NG. Understanding the use of psychotropic medications in the child welfare system: causes, consequences, and proposed solutions. Child Welfare 2012;91:77-94.
4. De Wit L, Luppino F, van Straten A, Penninx B, Zitman F, Cujpers P. Depression and obesity: a meta-analysis of community-based studies. Psychiatry Res 2010; 178,230-235.
5. Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF, et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic overview and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:220-9.
6. Fried M, Yumuk V, Oppert JM et al. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Facts 2013; 6:449-68.
7. Ardelt-Gattinger E, Ring-Dimitriou S, Weghuber, D (Ed). Der gesunde Adipöse (The Healthy Obese). Bern: Huber 2014.
8. Marek RJ, Ben-Porath YS, Windover A, et al. Assessing psychosocial functioning of bariatric   surgerycandidates with the Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 Restructured Form (MMPI-2-RF). Obes Surg 2013; 11:1864-73.
9. Belanger SB, Wechsler FS, Nademin ME, et al. Predicting outcome of gastric bypass surgery utilizing personality scale elevations, psychosocial factors, and diagnostic group membership. Obes Surg 2010; 20:1361-71.
10. Hopwood CJ, Moser JS. Personality Assessment Inventory internalizing and externalizing structure in college students: invariance across sex and ethnicity. Pers Individ Dif 2011; 50:116-9
11. Odland, A P , Martin, P Perle, J et al. Rates of apparently abnormal MMPI-2 profiles in the normal population. Clin Neuropsychol 2011; 25:1134-44.
12. Stunkard AJ, Wadden TA. Psychological aspects of severe obesity. Am J Clin Nutr 1992;55:524S-32S.
13. Latner J, Cia A, Wendicke A et al.et al. Community-based behavioral weight-loss treatment: long-term maintenance of weight loss, physiological, and psychological outcomes. Behav Res Ther 2013;51:451-9.
14. Pudel V, Westenhöfer J. Fragebogen zum Essverhalten. Göttingen: Hogrefe,1989.
15. Vaidya V. Psychosocial aspects of obesity. Adv Psychos Med 2006; 27:73-84.
16. Lier H, Biringe E, Stubhaug B. The impact of preoperative counseling on postoperative treatment adherence in bariatric surgery patients: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2012; 87:336-42.
17. Ardelt-Gattinger E, Meindl M (Hg.). AD-EVA (Adipositiy Evaluation). Ein Interdisziplinäres Testsystem zur Diagnostik und Evaluation bei Adipositas und anderen durch Ess- und Bewegungsverhalten beeinflussbaren Krankheiten wie Diabetes, metabolisches Syndrom, Herzkreislauferkrankungen, Erkrankungen oder Störungen des Bewegungsapparats. Bern: Huber, 2009.
18. Greenberg I, Sogg S, Perna F. Behavioral and psychological care in weight loss surgery. Best practive update. Obesity 2009; 17:880-4.
19. Corsica JA, Pelchat ML. Food addiction: true or false? Curr Opin Gastroenterol. 2010; 2:165–9.
20. Müller A, Claes L, Mitchell J et al. Binge eating and temperament in morbidly obese prebariatric surgery patients. Eur Eat Disord Rev 2012; 20:165-9.
21. Dziurowicz-Kozlowska AH, Wierzbicki Z, Lisik W, et al. The objective of psychological evaluation in the process of qualifying candidates for bariatric surgery. Obes Surg 2006;16:196-202.
22. Nakamura T, Mamary E. A qualitative assessment of the My True Body bariatric surgery preparation program. Am J Health Educ 2013;44:278-85.
23. Glinski J, Wetzler, S, Goodman E. The psychology of gastric bypass surgery. Obes Surg 2001;11:581-8.
24. Sogg S, Mori DL. Psychosocial evaluation for bariatric surgery: The Boston interview and opportunities for intervention. Obes Surg 2009;19:369-77.
25. Fabricatore AN, Sarwer DB, Wadden TA, et al. Impression management or real change? Reports of depressive symptoms before and after the preoperative psychological evaluation for bariatric surgery. Obes Surg 2007;17:1213-9.
26. Walfish S, Vance D, Fabricatore AN. Psychological evaluation of bariatric surgery applicants: Procedures and reasons for delay or denial of surgery. Obes Surg 2007;17:1578-83.
27. Lier H, Biringer E, Stubhaug, B. Preoperative predictors of weight loss following bariatric surgery: systematic review. Obes Surg 2012;22:70-89.
28. van Hout GC, Verschure SK, van Heck GL. Psychosocial predictors of success following bariatric surgery. Obes Surg 2005;15:552-60.
29. Braet C, O’Malley G, Weghuber D, Vania A, Erhardt E, Nowicka P, Mazur A, Frelut ML, Ardelt-Gattinger E. The assessment of eating behaviour in children who are obese: a psychological approach. A position paper from the European childhood obesity group. Obes Facts. 2014;7(3):153-64. doi: 10.1159/000362391. Epub 2014 May 10.
30. Davis C, Curtis C, Levitan R, Carter J, Kaplan A, Kennedy J. Evidence that ‘food addiction’ is a valid phenotype of obesity. Appetite, 2011; 57(3): 711-717.
31. Volkow, N., Wang, G., Tonesi, D., & Bailer, R. D. Obesity and Addiction. Neurobiological Overlaps. Obesity Reviews 2013; 14: 2-8.
32. Soetens, B., Braet, C., Dejonckheere, P., & Roets, A. ‘When Suppression Backfires’ The Ironic Effects of Suppressing Eating-related Thoughts. Journal of health psychology, 2006;11(5): 655-668.
33. Lindström, B., & Eriksson, M. (). Salutogenesis. Journal of Epidemiology and community health, 2005; 59(6):440-442.
34. Meier, S., Kohlmann, C. W., Eschenbeck, H., & Gross, C. Coping in children and adolescents with obesity: The costs and benefits of realistic versus unrealistic weight evaluations. Applied Psychology: Health and Well‐Being, 2010; 2(2): 222-240.
35. Celio, A. A., Winzelberg, A. J., Wilfley, D. E., Eppstein-Herald, D., Springer, E. A., Dev, P., & Taylor, C. B. Reducing risk factors for eating disorders: comparison of an Internet-and a classroom-delivered psychoeducational program. Journal of consulting and clinical psychology, 2000; 68(4): 650.
36. Keränen, A. M., Strengell, K., Savolainen, M. J., & Laitinen, J. H. (). Effect of weight loss intervention on the association between eating behaviour measured by TFEQ-18 and dietary intake in adults. Appetite, 2011; 56(1): 156-162.
37. Bonfà, F.; Marchetta, L.; Avanzi, M. et al. Exploratory evaluation of an obese population seeking bariatric surgery in an Italian public service. Eat Weight Disord 2010;15: 119-26.
38. Felix LG, Soares M, Da Nóbrega M. Protocolo de assistência de enfermagem ao paciente em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. Nursing care protocol to the patient before and after bariatric surgery. Revista brasileira de enfermagem 2012;65: 83-91.
39. Parikh , Dasari M, Mcmacken M et al. Does a preoperative medically supervised weight loss program improve bariatric surgery outcomes? A pilot randomized study. Surgical endoscopy 2012, Vol.26(3), pp.853-61.
40. Loux TJ, Haricharan RN, Clements RH, et al. Health-related quality of life before and after bariatric surgery in adolescents. J Pediatr Surg 2008; 43:1275-9.
41. Black JA, White B, Viner RM, Simmons RK. Bariatric surgery for obese children and adolescents: a systematic review and meta‐analysis. Obes Rev 2013; 14:634-660.
42. Jen HC, Rickard DG, Shew SB, et al. Trends and outcomes of adolescent bariatric surgery in California, 2005–2007. Pediatrics 2010; 126:e746-53.
43. Michalsky M, Kramer RE, Fullmer MA, et al. Developing criteria for pediatric/adolescent bariatric surgery program. Pediatrics 2011; 128:65-70.
44. Inge TH, Zeller MH, Jenkins TM, et al. Perioperative outcomes of adolescents undergoing bariatric surgery: The Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) study. JAMA Pediatr 2014; 168:47-53. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.4296.
45. Treadwell JR, Sun F, Schoelles F. Systematic review and meta-analysis of bariatric surgery for pediatric obesity. Ann Surg 2008; 248:763-76.
46. Kumar S, Zarroug AE, Swain JM. Adolescent bariatric surgery. Abdom Imaging 2012;37:725-9.47.Davin S, Taylor N. Comprehensive review of obesity and psychological considerations for treatment, Psychol Health Med 2009;14:716-25.
47. Davin S, Taylor N. Comprehensive review of obesity and psychological considerations for treatment, Psychol Health Med 2009;14:716-25
48. Marcus MD, Kalarchian M. Binge eating in children and adolescents. Int J Eat Disord 2003; 34:S47-57.
49. Xanthakos SA. Bariatric surgery for extreme adolescent obesity: indications, outcomes, and physiologic effects on the gut-brain axis. Pathophysiology 2008;15:135-147.
50. Burgmer R, Grigutsch K, Zipfel S, et al. The influence of eating behavior and eating pathology on weight loss after gastric restriction procedures. Obes Surg 2005;15:684-91.
51. Saunders R. Post-surgery group therapy for gastric bypass patients. Obes Surg 2004;14:1128-31.
52. Guerdjikova A, West-Smith L, McElroy Set al. Emotional eating and emotional eating alternatives in subjects undergoing bariatric surgery. Obes Surg 2007;17:1091-6.
53. Reinehr T. Adipositas im Kindes- und Jugendalter: Folgeerkrankungen, Präventionschancen und Wirksamkeit von Therapieansätzen. Kinder- und Jugendarzt 2006;37:1-5.
54. Pull CB. Current psychological assessment practices in obesity surgery programs: what to assess and why. Curr Opin Psychiatry 2010;23:30-6.
55. Miller WC, Jacob AV. The health at any size paradigm for obesity treatment: the scientific evidence. Obes Rev 2001;2:37-45.
56. Pataky Z, Carrard I, Golay A. Psychological factors and weight loss in bariatric surgery.Curr Opin Gastroenterol 2011;27:167-73.
57. Hell E, Miller K, eds. Morbide Adipositas. Landsberg: Ecomed, 2000.
58. Sjöström CD, Lissner L, Wedel H, Sjöström L. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervetion Study. Obesity 1999;7:477-84.
59. Woolford SJ, Clark SJ, Gebremariam A, et al. To cut or not to cut: physicians’ perspectives on referring adolescents for bariatric surgery. Obes Surg, 2010;20:937- 945.
60. Czerwinski-Mast M, Langnäse K, Danielzik S, et al. Kieler Adipositaspräven- tionsstudie (KOPS) – Konzept und erste Ergebnisse der Vierjahres-Nachuntersuchungen. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2003;46:727-31.
61. Fenton C, Brook F, Spencer N et al. Sustaining a positive body image in adolescence: an assets‐based analysis, Health Soc Care Commun 2010;18:189-98.
62. Ardelt-Gattinger E, Meindl M, Ring-Dimitriou S, et al. Wie hoch ist der Preis der Gewichtsabnahme? Interdisziplinäre Evaluation chirurgischer Adipositastherapie. In: Ardelt-Gattinger E, Miller K, Weiner R, eds. Adipositas interdisziplinär. München: Marseille-Verlag, 2013.
63. Canetti L, Berry E, Yoel E. Psychosocial predictors of weight loss and psychological adjustment following bariatric surgery and weight-loss program: the mediating role of emotional eating. Int J Eat Disord 2009;42:109-17.
64. Ouwehand C, Papies EK. Eat it or beat it. The differential effects of food temptations on overweight and normal-weight restrained eaters. Appetite, 2010;55:56-60.
65. O’Brien PE. Bariatric surgery: mechanisms, indications and outcomes. J Gastroenterol Hepatol, 2010;25:1358-65.
66. Robinson T, Berridge T. Addiction. Annu Rev Psychol 2003;54:25-53.
67. Herpertz S, Kielmann R, Wolf AM, et al. Do psychosocial variables predict weight loss or mental health after obesity surgery? – a systematic review. Obes Res. 2004;12:1554-69.
68. Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, et al. Gastric bypass for treating severe obesity. Am J Clin Nutr 1992;55:560-566.
69. Marino JM, Ertelt TW, Lancaster K, Steffen K, Peterson L, de Zwaan M. The emergence of eating pathology after bariatric surgery: a rare outcome with important clinical implications. Int J Eat Disorder 2012;45:179-84.
70. Mitchell J, Steffen K. The interface between eating disorders and bariatric surgery. Eating Disorders Review 2009;20:1.
71. Weghuber D, Miller K, Ardelt-Gattinger E et al. Interdisciplinary score for the evaluation of bariatric treatment in obese children (BAREV-C). Int J Disabil Hum Dev. 2012;12:37-43.
72. Wegner DM. Ironic processes of mental control. Psychol Rev 1994;101:34-52.
73. Stroebe W. Obesity as fate: the cognitive regulation of eating behaviour. Psychologische Rundschau 2002;53(1):14-22.
74. Padhy B M, Gupta P, Yogendra K. Analysis of the compliance of informed consent documents with good clinical practice guideline. Contemp Clin Trials 2011;32:662-6.
75. Swan DJ, Collins MA. Sign on the dotted Line. The informed consent process (ICP) as induced compliance. J Appl Soc Psychol 2008;38:2637-47.
76.  Manson N, O’Neill O. Rethinking informed consent in bioethics. Cambridge: Cambridge University Press 2008.
77. Armstrong ML, Ekmark E, Brooks B. Body piercing: promoting informed decision making. J Sch Nurs 1995;11:20-25.
78. Dimatteo MR. The role of effective communication with children and their families in fostering adherence to pediatric regiments. Patient Educ Couns 2004;339-44.
79. McClellan CB, Cohen LL. Family functioning in children with chronic illness compared with healthy controls review. J Pediatr 2007;150:221-3.
80. Barre LK, Pratt SI, Bartels SJ. Eating behaviors of obese persons with serious mental illness. Obesity 2011;19:S209.
81. Wirt A, Wabitsch M, Hauer H et al. S3-Leitlinien Prävention und Therapie der Adipositas. Adipositas 2014;8:179-221.
82. Burgmer R, Legenbaue T, Müller A et al. Psychological outcome 4 years after restrictive bariatric surgery. Obes Surg 2014; 24:1670-8.
83. Beck NN, Melsen M, Støving RK. Psychological characteristics and associations with weight outcomes two years after gastric bypass surgery: postoperative eating disorder symptoms are associate with weight loss outcomes. Eating Behavior 2012;13:394-401
84. Zunker C, Karr T, Saunders R et al. Eating behaviors post-bariatric surgery: a qualitative study of grazing. Obes Surg 2012; 22:1225-31.
85. Conceição E, Orcutt M, Mitchell J, et al. Eating disorders after bariatric surgery: a case series. Int J Eat Disoder 2013; 46:274-9.
86. Butler J. Gesundheitsberichtserstattungs-basierte Gesundheitsförderung für sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen – Bezirk Berlin-Mitte, Plan- und Leitstelle Gesundheit. In: Butler J, Prey T, eds. Gesundheit und Integration – Ein Handbuch für Modelle guter Praxis (2 ed.). Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration: Berlin, 2007.
87. Watters C. Emerging paradigms in the mental health care of refugees. Soc Sci Med 2001; 52:1709-18.
88. Capozza D, Trifiletti E, Vezzali L et al. Can intergroup contact improve humanity attributions? Int J Psychol 2013; 48:527-41.
89. Wiegand S, Dannemann A, Vahabdazeh Z, Ernst M. Wer braucht was? Neue Ansätze der multidisziplinären Diagnostik und Therapie adipöser Kinder und Jugendlicher in einer multiethnischen Großstadt. Bundesgesundheitsblatt, 2005;48:307-14.
90. Waitzfelder B, Pihoker N, Klingensmit G et al. Adherence to guidelines for youths with diabetes mellitus. Pediatrics 2011;128: 531-538.
91. Mielck A, Reitmeir P, Rathmann W. Knowledge about diabetes and participation in diabetes training courses: the need for improving health care for diabetes patients with low SES. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114:240-8.
92. Silberhumer GR, Miller K, Pump A et al. Long-term results after laparoscopic adjustable gastric banding in adolescent patients. Surg Endosc 2011;25:2993-9.
93. Miller K. Adjustable gastric banding in adolescents and children. In: Widhalm K, Prager G, eds. Morbid obesity in adolescents. Conservative treatment and surgical approaches. Springer, 2015.
94. Sabbioni MEE, Dickson MH, Eychmueller S, et al. Intermediate results of health related quality of life after vertical banded gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:277-80.
95. Hudson SM, Dixon JB, O’Brien PE. Sweet eating is not a predictor of outcome after lap-band® placement. Can we finally bury the myth? Obes Surg 2002; 12:789-794.
96. Lent M, Swencionis C. The association between addictive personality and maladaptive eating behaviors in adults seeking bariatric surgery. Obesity 2011;19: S138.