Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção e Obesidade na Criança

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Traduzido para Português pelo Grupo Nacional de Estudo e Investigação em Obesidade Pediátrica. Tradutora: Lígia Peralta. Revisor: Miguel Costa.

Autora(s):

Samuele Cortese Samuele Cortese
Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, Reino Unido
Faculdade de Medicina, Universidade de Nottingham, Reino Unido
Centro de Estudos da Criança de Nova Iorque, EUA
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Introdução

De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-V)1, a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) caracteriza-se pela presença de níveis inadequados, persistentes e inapropriados para a idade, de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade. O DSM-V estabelece quatro formas de apresentação clínica da PHDA: o tipo “predominantemente desatento”, o tipo “predominantemente hiperativo-impulsivo”, o tipo “combinado”, e o tipo “não especificado”. A Perturbação Hipercinética (PH), descrita na International Classification of Diseases, 10th Edition2, é um diagnóstico mais restrito, que requer a presença tanto de sintomas de desatenção como de hiperatividade/impulsividade, sobrepondo-se ao tipo combinado de PHDA descrito no DSM-V1.

Atualmente, o diagnóstico de PHDA baseia-se inteiramente nos critérios descritos no DSM-V (Tabela 1) de acordo com a informação prestada pelo doente, pela sua família, professores e outras fontes de informação sobre o comportamento do doente. Não existem testes biológicos que possam auxiliar o diagnóstico.

Tabela 1. Critérios DSM-V para o diagnóstico de Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção.

  1. Padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere com o funcionamento ou desenvolvimento, caracterizada por (1) e/ou (2):

    1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas que persistem há́, pelo menos, seis meses, de uma forma que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e que tem influência direta nas atividades sociais e ocupacionais/académicas.

    Nota: para adolescentes mais velhos e adultos (> 17 anos), apenas são necessários quatro sintomas. Os sintomas não são devido a comportamentos de oposição, provocação, hostilidade ou a uma falha na compreensão das tarefas ou instruções.

    1. Frequentemente, não dá importância aos detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos de casa, no emprego, ou durante outras atividades (p. ex., negligência ou ignora detalhes, o trabalho é vago);
    2. Frequentemente, tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., tem dificuldade em permanecer atento durante a leitura, conversas ou em ler textos longos);
    3. Frequentemente, parece não ouvir quando se lhe dirige a palavra (p. ex., parece estar a pensar noutro assunto, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia);
    4. Frequentemente, não segue instruções (p. ex., inicia a tarefa, mas rapidamente perde o foco e é facilmente distraído, não consegue terminar o trabalho de casa, tarefas domésticas ou tarefas no emprego);
    5. Frequentemente, tem dificuldade em organizar tarefas e atividades (p. ex., tem dificuldade em gerir sequências de tarefas e em manter materiais e pertences em ordem; o trabalho é confuso e desorganizado; a administração do tempo é má e tende a deixar de cumprir prazos);
    6. Caracteristicamente, evita, parece não gostar, ou é relutante em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental continuado (como trabalhos na escola ou em casa, ou, para adolescentes mais velhos e adultos, elaboração de relatórios, preencher formulários, ou rever trabalhos longos);
    7. Frequentemente perde objetos necessários para as tarefas ou atividades (p. ex., trabalhos de casa, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos ou telemóveis);
    8. Distrai-se facilmente por via de estímulos irrelevantes e alheios à tarefa (para adolescentes mais velhos e adultos pode incluir alheamento);
    9. É frequentemente desleixado em atividades diárias, tarefas e recados em execução (para adolescentes mais velhos e adultos, em responder a chamadas, pagar contas, e manter compromissos).

    2. Hiperatividade e Impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas que persistem há́, pelo menos, seis meses para um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e que tem influência direta nas atividades sociais e ocupacionais/académicas.

    Nota: para adolescentes mais velhos e adultos (> 17 anos), são necessários pelo menos cinco sintomas. Os sintomas não são devido a comportamentos de oposição, provocação, hostilidade ou a uma falha na compreensão das tarefas ou instruções.

    1. Frequentemente, está irrequieto (ou bate as mãos ou pés, ou mexe-se na cadeira, …);
    2. Frequentemente, está desassossegado durante as atividades, enquanto outros estão sentados (pode levantar-se do seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de trabalho, ou noutros contextos onde seja necessário permanecer sentado);
    3. Frequentemente, corre ou pendura-se na mobília e mexe-se excessivamente em situações inapropriadas. Em adolescentes ou adultos, pode estar calmo ou confinado por curtos períodos de tempo (limitando-se a sentir-se inquieto);
    4. Frequentemente, é excessivamente barulhento e fala alto durante brincadeiras, lazer ou atividades sociais, tem dificuldade em brincar ou realizar tarefas de forma calma e silenciosa;
    5. Frequentemente, está sempre em movimento, agindo como se estivesse ligado a um motor. Está desconfortável quando quieto por um longo período, como em restaurantes, reuniões, etc. É visto pelos outros como agitado e difícil de acompanhar;
    6. Com frequência, fala excessivamente;
    7. Frequentemente, dá uma resposta precipitada antes que a pergunta tenha terminado. Adolescentes mais velhos e adultos poderão completar as frases de outros e antecipam a sua vez durante as conversas;
    8. Tem dificuldade em esperar pela sua vez ou esperar na fila;
    9. Por vezes, interrompe os outros (com frequência intromete-se em conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar material de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; adolescentes ou adultos podem intrometer-se ou assumir o controle do que outros estejam a fazer).
  2. Vários dos sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes antes dos doze anos.
  3. Os sintomas ocorrem em dois ou mais contextos (por exemplo: em casa, na escola ou emprego, com amigos ou familiares, ou em outras atividades).
  4. Devem existir provas de que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade do funcionamento social, académico ou ocupacional.
  5. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante surtos de esquizofrenia ou outro episódio psicótico, e não são melhor explicados por outra doença mental (por exemplo perturbação de humor, perturbação da ansiedade, perturbação dissociativa, perturbação da personalidade, abuso de substâncias ou sintomas de abstinência).

Especificar quando:

Subtipo combinado: se ambos os critérios A1 (desatenção) e A2 (hiperatividade-impulsividade) estão presentes nos 6 meses prévios ao diagnóstico.

Subtipo Predominantemente Desatento: Se o Critério A1 (desatenção) está presente, mas o Critério A2 (Hiperatividade-Impulsividade) não se verifica nos 6 meses prévios ao diagnóstico.

Subtipo Predominantemente Hiperativo/Impulsivo: Se o Critério A2 (Hiperatividade-Impulsividade) está presente, mas o Critério A1 (desatenção) não se verifica nos 6 meses prévios ao diagnóstico.

Especificar se:

Em remissão parcial: quando todos os critérios foram previamente cumpridos, mas menos do que aqueles que se observaram nos últimos 6 meses, e os sintomas continuam a comprometer o funcionamento social, académico ou ocupacional.

 

Especificar a gravidade atual:

Ligeira: Presença de poucos, ou mesmo nenhum, sintomas para além dos necessários ao diagnóstico; compromisso social ou ocupacional ligeiro.

Moderada: Sintomas e compromisso funcional entre o “ligeiro” e o “grave”.

Grave: muitos sintomas presentes para além dos necessários ao diagnóstico, ou vários sintomas com particular gravidade ou ainda a presença de um compromisso marcado do funcionamento social ou ocupacional.

 

A PHDA é uma das mais frequentes perturbações psiquiátricas com início na idade pediátrica e apresenta uma prevalência mundial estimada de 5% em crianças em idade escolar3. Os sintomas debilitantes da PHDA persistem na idade adulta em até 65% dos casos com início na infância4, com uma prevalência de PHDA no adulto estimada em ~2.5%5.

As funções executivas definem-se como um conjunto de capacidades neurocognitivas necessárias à sequência de planeamento, monitorização e execução de ações complexas dirigidas a um objetivo. Elas incluem a inibição, a memória de trabalho, o planeamento e a manutenção da atenção6. Para além dos sintomas comportamentais centrais de desatenção, hiperatividade e impulsividade, os défices nas funções executivas são frequentes, embora não universais na PHDA7. Para além disto, a PHDA é também uma comorbilidade frequente de outras patologias psiquiátricas e do neurodesenvolvimento, tais como as perturbações específicas da aprendizagem, perturbação da conduta/oposição-desafio, perturbações do humor e ansiedade, abuso de substâncias e perturbações do sono8, 9.

Atualmente, o principal tratamento, pelo menos nos casos mais graves, é farmacológico, com medicações psicoestimulantes (metilfenidato e derivados das anfetaminas) como fármacos de primeira linha, e não estimulantes em segunda opção7,10. Os tratamentos não-farmacológicos, tais como as terapias comportamentais, dietas alimentares específicas, treino cognitivo e neurofeedback, são também opções. Embora a evidência empírica da sua eficácia nos sintomas centrais da PHDA esteja pouco esclarecida11, estes tratamentos podem melhorar, de forma eficaz, as disfunções comportamentais ou neuropsiquiátricas relacionadas com a PHDA.

Devido aos seus sintomas, assim como às perturbações por vezes associadas, a PHDA impõe um enorme fardo na sociedade em termos de disfunção psicológica, efeitos adversos vocacionais, stress familiar e custos financeiros sociais. Nos EUA o incremento anual dos custos relacionados com a PHDA foi estimado em cerca de 143-266 biliões de dólares12 e custos elevados foram também descritos noutros países13.

Enquanto a comorbilidade entre a PHDA e outras patologias psiquiátricas tem vindo a ser extensamente explorada8, a associação com outras patologias médicas não tem sido alvo de grande atenção. Contudo, tem havido um interesse cada vez maior, em particular, na possível associação da PHDA com o excesso de peso/obesidade14.

 

Estudos sobre a relação entre PHDA e excesso de peso/obesidade

Após a publicação inicial de Altfas15, que demonstrou que 59 em cada 215 adultos tratados numa consulta de cirurgia bariátrica apresentavam critérios do DSM-IV para PHDA [27.4% vs. 2.5% na população geral], tem havido um aumento do número de estudos, tanto em adultos como em idade pediátrica, que exploram a relação entre PHDA e obesidade. Especificamente, dois tipos de estudos podem ser identificados: 1) aqueles que avaliam o estado ponderal ou a prevalência de excesso de peso/obesidade em indivíduos com PHDA e 2) aqueles que se focam na prevalência de PHDA em indivíduos obesos. Estes estudos estão descritos respetivamente, nas tabelas 1 e 2. Embora esta revisão se debruce sobre a PHDA na criança, discutimos e reportamos também os estudos em adultos, uma vez que estes podem fornecer uma visão útil na relação entre a PHDA e a obesidade pediátrica.

Enquanto os resultados do primeiro tipo de estudo são muito diversos, provavelmente devido à heterogeneidade em termos de definição de PHDA, definição e medição de obesidade e viéses de referência, o segundo tipo de estudo demonstrou taxas significativamente elevadas de PHDA em indivíduos obesos, quando comparados com a população geral. Esta associação pode inicialmente parecer paradoxal, uma vez que seria mais provável pensar que as crianças com PHDA seriam mais magras devido à sua hiperatividade. Contudo, é bem-sabido que a hiperatividade motora da PHDA não é constante, mas sim modulada em função do contexto. De notar que, não se detetam grandes diferenças nos níveis de hiperatividade entre crianças com PHDA e controlos saudáveis durante atividades como “ver televisão” e que crianças com PHDA vêem mais televisão e participam menos em atividades físicas do que os controlos14. Para além disso, supõe-se que os componentes de desatenção e impulsividade possam ter um papel mais importante na PHDA, enquanto a hiperatividade pode até nem ser tão relevante (vide infra). Finalmente, notamos que taxas significativamente mais elevadas de obesidade em crianças com PHDA não excluem que as crianças com PHDA possam também apresentar taxas significativas de baixo peso; por outras palavras, tanto o excesso de peso como o baixo peso podem estar mais representados em crianças com PHDA quando comparadas com a população normal.

Para além destes estudos de corte transversais, até à data três estudos16-18 demonstraram que indivíduos com PHDA na infância ou no início da vida adulta têm risco significativamente mais elevado de excesso de peso/obesidade, quando comparados com indivíduos sem PHDA.

Tabela 2. Estudos que avaliam o estado ponderal de indivíduos com PHDA.

Primeiro autor

(ano)

Características da amostra Resultados chave
Spencer 53      (1996) 124 rapazes com PHDA

109 controlo normais

Idade: 6–17 anos

Os indivíduos com PHDA apresentavam um IMC superior à média (índice ponderal corrigido para a idade e para a estatura: 109 ± 15), embora não se tenham encontrado diferenças estatisticamente significativas entre os indivíduos com PHDA e os controlos.

O índice ponderal corrigido para a idade e para a estatura nos indivíduos com PHDA não tratada foi de 115, indicativo de excesso de peso.

Biederman 54 (2003) 140 raparigas com PHDA

122 raparigas controlo

Idade: 6–17 anos

O índice ponderal corrigido para a idade e para a estatura foi superior à média (1.1), embora não indicativo de excesso de peso ou obesidade. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as raparigas com PHDA e as controlo, assim como entre as tratadas e as não tratadas.

As raparigas com PHDA com depressão major (DM) comórbida apresentaram um índice ponderal corrigido para a idade e para a estatura significativamente mais elevado relativamente às raparigas com PHDA sem DM (p=0.011).

Holtkamp 55     (2004) 97 rapazes com PHDA, em regime de internamento e ambulatório de um serviço de pedopsiquiatria

Idade média (DP): 10(2) anos

 

O IMC-SDS médio dos indivíduos com PHDA foi significativamente maior do que os valores de referência adaptados à idade (p=0.038).

A proporção de obesos (7,2%) e de participantes com excesso de peso (19,6%) foi significativamente maior do que a prevalência estimada (p=0.0008 e p=0.0075, respetivamente).

Curtin 56       (2005) 98 crianças com PHDA numa clínica terciária de patologia do desenvolvimento, comportamento e perturbações cognitivas.

Idade: 3–18 anos

29% das crianças com PHDA encontravam-se em risco de excesso de peso e 17,3% apresentavam excesso de peso. Não houve diferença significativa em comparação com uma população de referência aferida para a idade. Contudo, a prevalência de crianças com PHDA em risco de excesso de peso ou com excesso de peso, não farmacologicamente tratadas (36% e 23% respetivamente) foi significativamente maior do que aquela encontrada nos participantes tratados (16% e 6.3%, respetivamente) (p <0.05)
Faraone 57     (2005) 568 crianças com PHDA participantes num estudo de segurança da utilização de sais de anfetaminas No início do estudo, os sujeitos eram mais pesados do que a média (z-score médio do IMC = 0.41).
Hubel 58          (2006) 39 rapazes com PHDA

30 rapazes controlos saudáveis

Idade: 8–14 anos

O SDS-IMC foi maior nos indivíduos com PHDA do que nos controlos. Sem associação significativa entre os grupos (controlo vs. PHDA) e obesidade ou excesso de peso.
Anderson 59     (2006) 655 indivíduos (população geral) com menos de 16,6 anos Os indivíduos com PHDA tinham um z-score médio de IMC superior em todas as idades quando comparado com indivíduos sem patologia disruptiva.

 

Spencer 60     (2006) 178 crianças com PHDA sob metilfenidato OROS

Idade: 6–13 anos

Os indivíduos apresentavam um ligeiro excesso de peso quando comparados com o esperado para a idade (z-score médio de IMC = 0.230).
Swanson 61    (2006) 140 crianças com PHDA

Idade: 3– 5,5 anos

O IMC médio basal foi de 16,9, o que corresponde ao percentil 86.
Ptáček 62        (2009) 46 rapazes com PHDA não medicada

Idade média: 11.03

Os rapazes com PHDA apresentavam valores de percentagem de gordura corporal e circunferência abdominal significativamente elevados.
Pagoto 63        (2009) 6 735 residentes dos

Idade: 18– 44 anos

A obesidade foi mais prevalente em indivíduos com PHDA do adulto (29.4%) do que naqueles com história de PHDA na infância, mas sem sintomas na idade adulta (23.7%) e do que naqueles sem história de PHDA (21.6%).
Yang 64           (2013) 158 crianças com PHDA

Idade média: 9.2

A prevalência de obesidade, excesso de peso e combinação de excesso de peso/obesidade foi 12.0%, 17.1%, e 29.1%, respetivamente, o que foi significativamente maior do que na população geral Chinesa (2.1%, 4.5%, e 6.6%, respetivamente).
Cortese 65       (2013) Idade ≥ 20 PHDA persistente, permanente ou em remissão não se associou a obesidade após controlar possíveis confundidores. O número de sintomas de PHDA na infância foi associado de forma significativa com obesidade na idade adulta nas mulheres, mesmo após ajuste.

 

 

Tabela 3. Estudos que avaliam a prevalência de PHDA em indivíduos obesos.

Primeiro autor

(ano)

Características da amostra Resultados chave
Altfas 15  (2004) 215 obesos tratados numa consulta especializada em obesidade

22 homens

Idade média: 43.4 ± 10.9 anos

Prevalência de PHDA na amostra: 27.4%.

Prevalência de PHDA nos indivíduos com IMC ≥ 40kg/m2: 42.6%.

Diminuição média do IMC nos doentes com PHDA: 2.6 kg/m2 vs. 4.0 nos doentes sem PHDA (p<0.002)

Erermis 66  (2004) 30 adolescentes obesos seguidos numa consulta de endocrinologia pediátrica

14 homens

Idade média: 13.8 ± 1.2 anos

Prevalência de PHDA: 13.3%
Agranat-Meged 67  (2005) 26 adolescentes de um centro de referência para tratamento de obesidade

13 homens

Obesidade mórbida (IMC> percentil 95)

Idade média: 13.04 ± 2.8 anos

 

57.7% dos indivíduos apresentaram PHDA em entrevistas semiestruturadas.

 

Fleming 68     (2005) 75 mulheres com obesidade grave (IMC ≥ 35 kg/m2)

Idade média: 40.4 ± 7.25 anos

26.7% das mulheres referiram sintomas de PHDA tanto na infância como na vida adulta.
Alfonsson 69   (2012) 187 indivíduos candidatos a cirurgia bariátrica

50 homens

Idade média: 44.28 ± 6.02 anos

 

10% dos indivíduos apresentavam PHDA. Os sintomas de PHDA correlacionaram-se significativamente com ansiedade, depressão e perturbações do comportamento alimentar (“ausência de controlo sobre a alimentação”, “comer sozinha por ficar embaraçada”, “comer até ficar desconfortável” e “culpabilizar-se por comer em excesso”)

 

Gruss 70         (2012) 116 candidatos a cirurgia bariátrica

31 homens

Idade média: 44.28 ± 6.02 anos

 

12% dos indivíduos apresentaram sintomas de PHDA. As taxas de Binge Eating não diferiram entre os doentes com ou sem PHDA.
Nazar 47         (2012) 150 mulheres

Idade média: 38.9 anos

 

Prevalência de PHDA: 28,3%. A PHDA correlacionou-se significativamente com uma maior gravidade de binge eating, comportamentos bulímicos e a gravidade dos sintomas depressivos.

 

 

Possíveis mecanismos subjacentes à associação entre PHDA e obesidade

Vários mecanismos têm sido sugeridos para explicar a possível associação entre PHDA e obesidade. De um ponto de vista teórico, é possível que: 1) a obesidade e/ou fatores de risco associados a obesidade (tais como perturbações respiratórias do sono) conduzam à sintomatologia da PHDA; 2) a PHDA e obesidade partilhem disfunção biológica comum; 3) a PHDA aumente o risco de obesidade.

  1. Alguns doentes com obesidade, especialmente aqueles com obesidade grave19, frequentemente apresentam binge eating e impulsividade associada a alteração do comportamento alimentar, podem também apresentar sintomas de desatenção e hiperatividade. Efetivamente, doentes com comportamentos bulímicos ou outras alterações do comportamento alimentar podem apresentar interrupções impulsivas e repetidas das suas atividades de forma a procurar alimento, resultando em sintomas de PHDA, como a desorganização, desatenção e agitação20.

    Outra hipótese baseia-se na associação entre hipodespertar e sintomas de PHDA. Tem sido colocada a hipótese de que a sonolência diurna excessiva (SDE), associada ou não a perturbação respiratória do sono, podem contribuir para sintomas de PHDA. De acordo com a “teoria do hipodespertar” proposta por Weinberg et al.21, indivíduos com comportamentos típicos de PHDA (ou pelo menos um subgrupo destes) podem mesmo apresentar mais sono do que os controlos e utilizar a hiperatividade motora e impulsividade como uma estratégia para permanecer acordado e alerta, de forma a contrariar a tendência para adormecer. Vários estudos demonstram uma associação significativa entre obesidade e apneia do sono ou outros distúrbios do sono22. Estes distúrbios podem causar fragmentação do sono, conduzindo a um excesso de sonolência diurna. E ainda, tal como reportado por Vgontzas et al.23, a obesidade pode associar-se significativamente a SDE independentemente da presença de apneia do sono ou outros distúrbios do sono. Vgontzas et al.24, sugeriram que, pelo menos em alguns doentes obesos, a SDE pode ser relacionada com alguma anormalidade metabólica e/ou circadiana associada a obesidade, mais propriamente do que ser uma consequência da apneia do sono ou de outras perturbações do sono. Esta hipótese foi testada por Cortese et al.25 numa amostra de 70 crianças obesas (idade: 10-16 anos): os autores concluíram que scores de SDE se associavam significativamente a sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade.

  2. Outra possibilidade, é a obesidade e a PHDA partilharem mecanismos biológicos comuns. O “síndrome do défice de recompensa” pode desempenhar um papel importante. Este síndrome caracteriza-se por uma produção insuficiente de recompensas naturais mediadas pela dopamina, conduzindo a uma utilização de outro tipo de recompensas imediatas (não naturais), tais como a utilização de substâncias ilícitas, jogo ilegal, atividades de risco e alimentação desadequada. Tem sido demonstrado que indivíduos com PHDA podem apresentar comportamentos consistentes com o “síndrome do défice de recompensa”26, 27. Este síndrome também tem sido descrito em doentes obesos com padrões alimentares alterados28. Alterações no recetor D2 da dopamina (DRD2)29 e numa menor extensão, DRD430, 31 têm sido associados com o síndrome acima referido. Disfunções de DRD2 e DRD4 também têm sido encontradas em doentes obesos32. Vários estudos sugerem um papel de DRD4 e DRD2 também na PHDA (embora a alteração em DRD2 não tenha sido replicada em outros estudos)33.Outro potencial mecanismo biológico comum poderá envolver alterações no Brain Derived Neurotropic Factor (BDNF). Evidência preliminar em estudos de modelo animal apontam para uma potencial disfunção do BDNF subjacente tanto à PHAD como à obesidade34, 35. Curiosamente, Gray et al.36 relataram uma perda de função de uma cópia do gene do BDNF numa criança de 8 anos com hiperfagia, obesidade grave, défice cognitivo e hiperatividade.Outra via neurobiológica possível relaciona-se com a deficiência do recetor da melanocortina 4 (MC4R), que se associa a uma disrupção da via da fome/saciedade e que resulta em comportamentos alimentares anormais. Agranat-Meged et al.37 analisaram 29 indivíduos (19 homens e 10 mulheres) de 5 famílias nucleares com crianças com obesidade mórbida (IMC >P97) e observaram que a prevalência de PHDA foi significativamente maior do que o esperado apenas nos grupos que apresentavam a mutação em homo ou heterozigotia.
  3. Finalmente, é possível que a PHDA, em si, contribua para a obesidade. Alterações dos padrões alimentares associados à PHDA podem desempenhar um papel importante. Num estudo com 110 mulheres adultas saudáveis, Davis et al.38 observou que os sintomas de PHDA e impulsividade se correlacionavam significativamente com alterações do comportamento alimentar, incluindo binge eating e ingestão induzida por alterações emocionais, que por sua vez, eram positivamente associadas com o IMC. Estes resultados foram recentemente reproduzidos em indivíduos do sexo masculino39. Cortese et al.20 demonstraram que ainda que controlada a eventual presença de sintomas potencialmente confundidores, como a depressão e a ansiedade, os sintomas de PHDA se associavam significativamente a comportamentos bulímicos.

    Atualmente, não é clara qual a sintomatologia da PHDA (desatenção, hiperatividade ou impulsividade) que se associa a uma alteração do comportamento alimentar em específico. Cortese et al.20 especularam que ambas a) impulsividade e b) desatenção podem conduzir ou contribuir para comportamentos alimentares anormais, enquanto a hiperatividade não desempenharia nenhum papel.

    1. Quanto à impulsividade, Davis et al.38 sugeriram que um défice do controlo inibitório poderia conduzir a um excesso de consumo na ausência de fome, associado a uma relativa ausência de preocupação com a ingestão calórica diária.
    2. Também é possível que a desatenção e o défice nas funções executivas (frequentemente associadas a PHDA) causem dificuldades na adesão a um padrão alimentar regular, favorecendo comportamentos alimentares anormais. Davis et a76 especulam que doentes com PHDA podem ser relativamente desatentos a sinais internos de fome e saciedade. Assim, podem esquecer-se de se alimentar quando estão envolvidos em atividades interessantes e podem mais facilmente comer quando menos estimulados, altura em que já teriam uma fome excessiva.

    Outra explicação na associação entre desatenção e obesidade foi fornecida por Schweickert et al.85 que   colocaram a hipótese de que a alimentação compulsiva poderá ser um mecanismo compensatório para ajudar a pessoa a controlar a frustração relacionada com as dificuldades organizacionais e de desatenção, embora este comportamento não seja especifico para a PHDA. Levitan et al.69 sugerem que as dificuldades em iniciar atividades associadas a perturbações na atenção e organização contribuem para um menor dispêndio calórico, conduzindo a um maior ganho de peso com o tempo. Riverin e Tremblay40 por seu lado referem que uma vez que os doentes com PHDA são mais suscetíveis de realizar um maior esforço cognitivo para determinadas tarefas mentais standard, é provável que este esforço cognitivo acentue a propensão para a hiperfagia e o consequente ganho ponderal destes doentes, a longo prazo.

    Finalmente, Waring et al.41 evocaram também o papel da televisão. Uma vez que as crianças com PHDA despendem mais tempo com a televisão, computadores e vídeo jogos, este facto poderá contribuir para o ganho de peso. Um grande estudo epidemiológico42 suporta esta hipótese.

 

Implicações clínicas e de saúde pública

Alguns estudos apontam para a utilidade de reconhecer e possivelmente tratar a PHDA em indivíduos obesos. No estudo acima mencionado de Altfas15, a redução do IMC em doentes sem PHDA (11.2%) foi quase o dobro da ocorrida em doentes com PHDA (6.5%) ou com PHDA subclínica (6.3%). Para além disso, embora a média de meses em tratamento não tenha diferido significativamente entre os três subgrupos, a média de consultas foi significativamente maior em doentes com PHDA, quando comparada com a dos doentes sem PHDA ou com PHDA subclínica. Assim, este estudo sugere que o rastreio de PHDA em doentes com obesidade poderá ser útil na identificação de um subgrupo de doentes que, apesar de todos os esforços (maior número de consultas), debatem-se, com a perda de peso, de uma forma mais significativa do que os doentes obesos sem PHDA.

Dados posteriores de Pagoto e colegas43 confirmaram as observações preliminares de Altfas15. Estes autores avaliaram uma amostra de 63 adultos (42 mulheres, idade média 50 ± 10 anos) envolvidos num programa comportamental de perda de peso. Destes, 30% referiam sintomas consistentes com o diagnóstico de PHDA, embora um diagnóstico formal não tenha sido estabelecido. Enquanto, no início do programa, não se verificou diferença significativa entre o IMC dos doentes com (PHDA+) e sem (PHDA-) um diagnóstico presumido de PHDA, o grupo PHDA+ perdeu significativamente mais peso (3.3% ± 3.5) do que o grupo PHDA- (5.6% ± 3.4) aos 4 meses de seguimento. Para além disso, os doentes PHDA+ apresentaram uma tentativa de perda ponderal significativamente mais curta (menos de 3 dias), maior número de refeições fast food por semana, maior score alimentar emocional e maior dificuldade em adaptar rotinas promotoras de perda ponderal do que os doentes PHDA-. Outro estudo recente 44 corrobou estes resultados, demonstrando que entre doentes candidatos a cirurgia bariátrica (n=60, 78.3% mulheres), aqueles com PHDA comórbida (n=19) apresentavam maiores dificuldades na consulta de follow-up aos 12 meses após a cirurgia do que aqueles que não apresentavam PHDA.

Uma das vias pela qual a PHDA pode interferir na perda ponderal poderá ser através do impacto negativo na atividade física. Dois grandes estudos epidemiológicos suportam esta hipótese. No primeiro, Cook et al.45 avaliaram uma amostra representativa de jovens dos EUA (n=45,897, idade 10-17 anos) e repararam que os jovens com PHDA participavam em menos atividades e desportos organizados do que aqueles sem PHDA (n=29,801) [Odds ratio: (95% IC): 1.57 (1.06-2.34)]. A PHDA pode também ser uma barreira à perda persistente e eficaz de peso ao contribuir para a desregulação dos padrões alimentares, tal como demonstrado por um estudo clínico de 51 adultos com obesidade que apresentavam critérios de PHDA do adulto (PHDA+) e 127 controlos sem sintomas de PHDA (PHDA-); este estudo46 mostrou que o grupo PHDA+ apresentava significativamente mais alterações do comportamento alimentar, tais como episódios de binge eating, despertares noturnos para comer e comer em sigilo, e demonstrou não só que os jovens com PHDA estavam em maior risco de obesidade quando comparados com os jovens sem PHDA, mas também que tinham uma probabilidade significativamente menor de cumprir os níveis recomendados de atividade física, mesmo quando controlados os possíveis fatores confundidores como a perturbação respiratória do sono e a raça [Odds ratio: 0.427 (95% CI: 0.245-0.742)]. No segundo estudo, uma análise transversal de crianças (6-17 anos) do National Survey of Children’s Health (n= 66,707), Kim et al42 reportaram que as crianças com PHDA (n=1757) envolviam-se significativamente menos em atividades físicas (p=0.01) do que os participantes PHDA-. Estes resultados vão de encontro aos publicados por Nazar et al.47 que, numa amostra clínica de 155 mulheres (idade média 38.9 ±10.7 anos), encontrou uma prevalência de PHDA de 28.3% [n= 30, (95% CI: 23.8%-32.8%)].

Embora o desenho de todos os estudos prévios não possa estabelecer causalidade, é possível que a PHDA esteja associada a uma falência de perda ponderal nos indivíduos obesos que estão envolvidos em programas de perda de peso e que o tratamento da PHDA possa melhorar a efetividade desses mesmos programas. Um estudo preliminar de Levy e colegas48 debateu-se sobre um possível efeito benéfico do tratamento farmacológico da PHDA comórbida no outcome da obesidade. Foram avaliados 242 indivíduos com uma história consistente de falência de perda ponderal que foram referenciados a uma consulta especializada em obesidade, e verificaram que 78 deles (32.2%) apresentavam sintomatologia compatível com o diagnóstico de PHDA. Destes, 65 iniciaram farmacoterapia para PHDA com psicoestimulantes, para além de cuidados base relacionados com a perda ponderal, e foram seguidos durante uma média de 466 dias. Os que recusaram tratamento farmacológico ou que não o toleraram por efeitos adversos (n=13) também foram seguidos como controlos e receberam os cuidados base relacionados com a perda ponderal. No follow-up, os indivíduos que receberam tratamento perderam 12.36% do seu peso inicial, enquanto os controlos aumentaram uma média de 2.78% (P<0.001).

Claramente, um possível confundidor deste e outros estudos mencionados previamente, no efeito do tratamento farmacológico da PHDA nas taxas de obesidade em indivíduos com PHDA comorbida42, 49, 50, é o efeito anorexiante associado aos psicoestimulantes51. Contudo, para estudar esta preocupação metodológica, Levy et al.48 demonstraram que a redução do apetite é mais evidente nas primeiras 4-6 semanas de tratamento, mas depois diminui e desaparece na maioria dos indivíduos em cerca de 2 meses. Portanto, os autores do estudo concluem que é pouco provável que o efeito anorexiante dos psicoestimulantes contribua para a perda ponderal ao longo do follow-up, após mais de um ano do início do tratamento. É importante referir que, embora o estudo de Levy et al.48 tenha tido controlos, não era randomizado, e como tal, pode não ter tido em conta diferenças iniciais entre os dois grupos em estudo. De facto, uma vez que o tratamento farmacológico para a PHDA é eficaz e recomendado em várias guidelines, a randomização entre tratamento farmacológico e placebo não pôde ser efetuado por razões éticas.

Finalmente, um estudo determinou até que ponto a melhoria das funções executivas, ao invés do tratamento da PHDA em si, melhoram o outcome do tratamento da obesidade. Verbeken e colegas52 avaliaram os efeitos de vídeo jogos desenhados para melhorar o controlo inibitório e a memória de trabalho. Eles randomizaram 44 crianças (8-14 anos), que se encontravam na parte final de um programa de 10 meses de tratamento em regime de internamento num centro de obesidade, em dois grupos: 6 semanas de treino de funções executivas vs cuidados de controlo de peso standard. Oito semanas após completarem o programa, as crianças do grupo de treino das funções executivas apresentaram uma melhor manutenção da perda ponderal do que as crianças no grupo standard. Contudo o efeito tornou-se não significativo às 12 semanas de follow-up, sugerindo que poderiam ser necessárias sessões extra de treino cognitivo para alcançar efeitos duradouros no outcome da obesidade.

 

Conclusão

Embora sejam necessários mais estudos, a evidência atual aponta para uma associação entre PHDA e a obesidade e sugere que o rastreio e tratamento da PHDA, nos indivíduos obesos, poderá melhorar significativamente o outcome do tratamento da obesidade.

 

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