El trastorno por atracón

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Traducción al español dentro del proyecto PerMondo para la traducción gratuita de páginas web y documentos para ONG y asociaciones sin ánimo de lucro. Proyecto dirigido por Mondo Agit. Traductora: Ana Salinas González / Revisora:  Jennifer Moratalla

Autor(es):

Lien Goossens Lien Goossens
Lien Goossens se graduó como psicóloga clínica en julio de 2004 en la
Universidad de Gante (Bélgica).
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Caroline Braet Caroline Braet
Caroline Braet tiene un doctorado y trabaja como profesora en el
Departamento de Desarrollo, Personalidad y Psicología Social en la
Universidad de Gante, Bélgica.
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El trastorno por atracón es el desorden alimentario más común entre los adolescentes y los niños obesos. Este trastorno es una causa más de obesidad debido a su relación con elevados niveles de estrés psicológico. El presente capítulo se centra en la conceptualización, frecuencia, desarrollo y trayectoria de los trastornos por atracón en los jóvenes obesos.

Conceptualización del trastorno por atracón

La conducta alimentaria en los niños con obesidad es más compleja de lo que se puede pensar en un principio. Está demostrado que las personas obesas pueden adoptar diferentes conductas alimentarias en ausencia del hambre, como picotear entre horas, consolarse con la comida cuando se sienten deprimidos, comer durante la noche, comer demasiado seguido de vómitos, contenerse durante las comidas y saltárselas. Si estos patrones alimentarios se producen regularmente o se desvían mucho de las directrices generales de alimentación, estos comportamientos se describen como trastornos alimentarios (1). Uno de los trastornos más estudiados es el denominado «atracón».

Dos criterios para definir el trastorno por atracón

El trastorno por atracón se define como el consumo de una enorme cantidad de alimentos en un breve periodo de tiempo, asociado con sentimientos de pérdida de control sobre la comida (2). La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA por sus siglas en inglés) establece que se necesita tanto la presencia del criterio del consumo de grandes cantidades de comida como el de la pérdida de control para poder clasificar a un sujeto con el trastorno por atracón. La presencia de estos dos criterios también hace referencia a los episodios objetivos del trastorno por atracón, donde la palabra «objetivo» hace referencia a la gran cantidad de comida objetiva que se ingiere durante el atracón (en otras palabras: el consumo de lo que generalmente se consideraría una «gran» cantidad de comida, independientemente de lo que se haya comido el resto del día). Además, «gran» puede emplearse para referirse a la cantidad de cualquier tipo concreto de comida o a la cantidad total de comida consumida. El criterio de la pérdida de control sobre la comida puede describirse como el sentimiento de no ser capaz de parar de comer una vez que se ha empezado, o de sentirse «atraído» u «obligado» a comer (3).

Los atracones pueden ser un síntoma o parte de un síndrome. Cuando suceden regularmente (al menos una vez a la semana en los últimos tres meses) pueden aparecer trastornos alimentarios como la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón, o el síndrome de alimentación nocturna (para criterios específicos, véase: 2). El trastorno por atracón en las personas con sobrepeso no suele ir acompañado de un proceso compensatorio (como los vómitos). Por lo tanto, en este capítulo nos centraremos exclusivamente en los atracones como síntoma.

Los estudios de los años 90 realizados en adultos mostraron que los atracones complican el problema de la obesidad, pero no fue fácil definir el trastorno al existir considerables variaciones en la ingesta de calorías durante un atracón (4; 5). Durante mucho tiempo no se consideró la idea de que las personas sufrieran una patología alimentaria relevante, a pesar de que reconocían la pérdida de control sobre la comida sin consumir grandes cantidades objetivas de comida, el llamado trastorno por atracón subjetivo (solo el sujeto considera que es una cantidad de comida excesiva). Sin embargo, hasta la fecha, los investigadores han cuestionado estos criterios. En conclusión, parece que el factor más importante en la definición del trastorno por atracón en adultos es la pérdida de control sobre la comida, ya que su presencia está estrechamente relacionada con la ingesta y psicopatológicamente comparada con el consumo de una gran cantidad de comida (6; 7).

Trastorno por atracón en niños y adolescentes

Las investigaciones sobre el trastorno por atracón en niños y adolescentes han aumentado en la última década. Marcus y Kalarchian llevaron a cabo los primeros intentos de desarrollar criterios de investigación específicos para los jóvenes con el objetivo de conceptualizar el trastorno en niños de hasta 14 años (8). De nuevo, la pérdida de control sobre la comida tuvo especial importancia entre los criterios provisionales, mientras que el criterio de la gran cantidad de comida no entraba dentro de la definición del trastorno por atracón. Los autores sostienen que a causa de la variación en la ingesta de alimentos en niños en crecimiento, esta pérdida de control es un factor más destacable en la evaluación de trastornos alimentarios en comparación con la cantidad de comida ingerida. También es posible que niños y adolescentes experimenten pérdidas de control pero no ingieran grandes cantidades de comida al no tener acceso a tantos alimentos. De esta manera, no pueden decidir cuánto comen y, por lo tanto, se considera que sus trastornos tienen un alcance limitado.

Es importante detectar el trastorno por atracón en los niños, ya que en muchos casos los programas de control de peso no están preparados para tratar síntomas de desorden alimentario (9). En algunos estudios de intervención se ha observado una disminución en varios aspectos de patologías alimentarias (10) a corto plazo, pero no en un largo período de tiempo (11). Además, para profesionales como dietistas, médicos generales o pediatras, a veces es difícil comprender y tratar estos trastornos, especialmente cuando están relacionados con otros factores psicológicos.

En los últimos años, muchos investigadores se centraron en la importancia de la pérdida de control para clasificar desórdenes alimentarios en los jóvenes. Llegaron a la conclusión de que su presencia, aunque no se diera con la ingesta de cantidades de comida relativamente grandes, está asociada con niveles elevados de patologías alimentarias, inadaptación y una peor calidad de vida en temas de salud, movilidad y autoestima (12-18). En otras palabras, para identificar los desórdenes alimentarios en niños y adolescentes debemos tener en cuenta que es clínicamente relevante centrarnos en todas las experiencias de episodios de pérdida de control. El test para detectar trastornos alimentarios en niños (ChEDE-Q por sus siglas en inglés) ha demostrado ser un instrumento apropiado para detectar desórdenes alimentarios en general y trastornos por atracón en particular (19). Cuando se presentan niveles elevados de desorden alimentario es necesaria una entrevista clínica para examinar en profundidad la presencia de patologías de trastornos alimentarios (20).

Aunque la pérdida de control sobre la comida se consideraba el criterio más importante para clasificar el trastorno por atracón, algunos resultados muestran que la cantidad ingerida también ofrece información valiosa. Por ejemplo, algunos investigadores llegaron a la conclusión de que dentro del grupo de la pérdida de control aparecen diferentes perfiles clínicos dependiendo de las cantidades de comida ingeridas. En concreto, descubrieron que los mayores niveles de ingesta y psicopatología se daban en los jóvenes con sobrepeso que presentaban episodios objetivos de trastorno por atracón El perfil clínico de los jóvenes con trastorno por atracón subjetivo se encontraba entre los que no tenían pérdida de control y los que presentaban trastornos por atracón objetivos (12;15). Además, la fenomenología de la pérdida de control se examinó en profundidad en un estudio múltiple entre 445 jóvenes europeos y americanos con la metodología de la entrevista clínica. La pérdida de control se asociaba con la ingesta de alimentos prohibidos antes del episodio, comer sin hambre, comer solo, experimentar emociones negativas, secretismo y somnolencia durante las comidas (21). Basándose en los hallazgos mencionados, los investigadores desarrollaron un conjunto de criterios provisionales para un nuevo diagnóstico, el desorden alimentario de pérdida de control sobre la comida en niños (LOC-ED por sus siglas en inglés). La cantidad ingerida en el atracón se incluye como una posible característica de la pérdida de control, pero no como condición necesaria para diagnosticar a un niño con LOC-ED (1). Por tanto, aunque la pérdida de control parece ser el criterio más importante para identificar episodios alimentarios anormales, la cantidad ingerida en el atracón también se debe tener en cuenta.

 

Prevalencia del trastorno por atracón

Los índices de prevalencia del trastorno por atracón en niños y adolescentes varían según los estudios, dependiendo de la definición de trastorno por atracón que se emplee (valorando la pérdida de control en general o solo el trastorno objetivo), de su forma de valoración (entrevista clínica, autocuestionario o prueba alimentaria en laboratorio), y las muestras que se estudian (sobrepeso o peso normal, con tratamiento o sin él). Sin embargo, a pesar de las diferencias entre los estudios, sobresalen varias tendencias interesantes.

En primer lugar, los estudios indican que el trastorno por atracón está extendido entre una gran parte de los jóvenes en general. Por ejemplo, el 25 % de los adolescentes australianos y americanos muestran un trastorno por atracón objetivo (22; 23). En las muestras de niños (8-11 años) y adolescentes (12-16 años) europeos, un 12 % y 17 % respectivamente han experimentado al menos un episodio de pérdida de control el último mes (16; 24).

En segundo lugar, entre los niños y los adolescentes, aquellos con sobrepeso parecen tener más riesgo de desarrollar el trastorno por atracón. Los investigadores estudiaron una muestra de niños con sobrepeso sin tratamiento (6-10 años) con la autoevaluación y descubrieron que el 33,1 % experimentaba pérdida de control (25). Otros investigadores estudiaron una muestra de niños con sobrepeso y con peso normal (6-13 años) mediante una entrevista clínica, y llegaron a la conclusión de que los niños con sobrepeso (14,6 %) experimentaban una mayor pérdida de control que los de peso normal (3,8 %). Los jóvenes con sobrepeso que se encontraban al inicio de un tratamiento mostraron elevados índices de pérdida de control, específicamente el 36 % y 30 % de los que siguen tratamiento respectivamente (12; 13). Además, los que presentan pérdida de control suelen caracterizarse por un alto grado de sobrepeso (26).

En tercer lugar, en los jóvenes con sobrepeso la pérdida de control es más frecuente en niños y adolescentes que buscan tratamiento (40 %) en comparación con los que no lo hacen para tratarse el sobrepeso (20 %) (26).

Por último, entre los jóvenes con sobrepeso, las diferencias de sexo y edad respecto a la aparición de la pérdida de control son menos pronunciadas (12, 13).

 

Desarrollo y mantenimiento del trastorno por atracón

Respecto al origen del trastorno por atracón, su bibliografía muestra un balance inestable entre las investigaciones sobre el papel de factores particulares aparentemente causales y las teorías que intentan combinar esos factores en un modelo común. En general, los factores a nivel sociocultural, familiar e individual podrían contribuir al desarrollo de estos trastornos (27).

Hasta la fecha, existen pocos modelos teóricos para describir el desarrollo y mantenimiento de la psicopatología (especialmente el trastorno por atracón) en niños y adolescentes. Por lo tanto, los investigadores del ámbito pediátrico se ven forzados a depender de modelos adultos. En la siguiente sección se subrayan dos importantes teorías etiológicas para explicar el trastorno por atracón.

La teoría cognitiva del comportamiento (CBT por sus siglas en inglés)

La CBT propone un papel central para un proceso disfuncional de evaluación de la propia autoestima. En comparación con la mayoría de la gente que se autoevalúa basándose en su comportamiento en diferentes ámbitos de vida (como la calidad de sus relaciones, el trabajo, la infancia, etc.), los que presentan desórdenes alimentarios se juzgan a sí mismos principalmente, o incluso exclusivamente, según su tamaño, su peso, sus hábitos alimentarios y su habilidad para controlarlos. Como consecuencia de esta autoevaluación, toda su vida gira en torno al control de su dieta, a bajar peso y a evitar comer excesivamente y ganarlo. Este sistema disfuncional para evaluar la autoestima se etiqueta como el núcleo psicopatológico de los desórdenes alimentarios. El trastorno por atracón está indirectamente relacionado con este núcleo psicopatológico y se desarrolla como resultado de los intentos fallidos de los sujetos de restringirse la comida. Según esta teoría, otra característica importante del trastorno por atracón es la restricción alimentaria, que se refiere a los intentos del sujeto de restringir la ingesta de comida para controlar su peso (29). Como parte de esta restricción, se suelen seguir estrictas normas dietéticas. Sin embargo, en momentos de debilidad, estas reglas pueden saltarse y, como consecuencia, provocar una pérdida total de control sobre el comportamiento alimentario del individuo. Por tanto, el sujeto evalúa el trastorno como un error y esto mantiene e incluso fortalece el núcleo psicopatológico así como sus intentos de restringir la comida, lo que le conduce a un círculo vicioso.

Recientemente se demostró una relación en los jóvenes con sobrepeso entre este núcleo psicopatológico y la presencia de esquemas cognitivos inadaptados que indica que este núcleo podría considerarse también como una vulnerabilidad cognitiva para ellos (30). Además, se descubrió que la pérdida de control está asociada con más inquietudes sobre la comida, el peso y el tamaño en niños y adolescentes, tanto con tratamiento para el sobrepeso como sin él (12; 13). La prueba de la relación entre el sistema de autoevaluación y la pérdida de control en los jóvenes con sobrepeso demuestra que ser consciente de lo que se come, del peso y del tamaño no es simplemente una característica de tenerlo, sino que puede considerarse un factor importante en patologías de desórdenes alimentarios. Entre los niños que tienen sobrepeso sin tratamiento (31) y los que tienen peso normal (17) también se probó que los que presentaban pérdida de control tenían niveles elevados de restricción alimentaria.

Para investigar cómo funcionan juntos los tres principales factores de la CBT (sistema de autoevaluación, restricción alimentaria y pérdida de control) se tuvo en cuenta una amplia muestra de jóvenes con sobrepeso con tratamiento o sin él. Después de considerar posibles diferencias entre los que siguen tratamiento y los que no, se descubrió que la sobrevaluación de la comida y del peso y el tamaño del sujeto se asociaban en mayor medida con la restricción alimentaria, y esta se relacionaba a su vez en mayor medida con la pérdida de control, confirmando así la validez de esta opción en los jóvenes con sobrepeso (32). Por consiguiente, se recomienda evaluar las variables relevantes de este modelo con medidas psicológicas cuando se detecta el trastorno por atracón (por ejemplo, con el test ChEDE-Q).

La teoría interpersonal de la vulnerabilidad (IPT por sus siglas en inglés).

Según la teoría interpersonal de la vulnerabilidad, (33; 34), los problemas en las relaciones tempranas con los cuidadores de los niños dan lugar a relaciones inseguras que pueden llevar a problemas sociales, sentimiento de soledad y baja autoestima. Por tanto, esto puede causar desregulación emocional, que a su vez puede desembocar en el trastorno por atracón como medio para enfrentarse a estados emocionales aversivos.

Entre las muestras de personas con sobrepeso se detectaron relaciones significativas entre la ingesta de comida por razones emocionales, la ansiedad y la depresión por un lado, y la pérdida de control por el otro (12; 13; 15). En el laboratorio también se demostró una asoci ación causal entre la experimentación de emociones negativas y el trastorno por atracón en los jóvenes (35).

En poblaciones más jóvenes, los supuestos de esta teoría se probaron en una muestra de jóvenes sin tratamiento de 8 a 17 años y se descubrieron más asociaciones entre los problemas sociales y la pérdida de control. Esta asociación se relacionó con sentimientos negativos, lo que le da soporte inicial a la teoría (36). En un estudio transversal de una muestra común de niños de 8 a 11 años, los investigadores también descubrieron que los que presentaban pérdida de control se caracterizaban por una autoestima más baja y una relación más insegura con sus padres. La relación entre autoestima y pérdida de control estaba fuertemente asociada con la relación con la madre y parcialmente con la del padre (37). Además, un estudio reciente demostró relación entre el rechazo parental y la ingesta de comida por razones emocionales en jóvenes obesos, relacionado con malas estrategias de regulación emocional en estos, lo que sugiere que el rechazo parental puede debilitar la capacidad del niño para regular sus emociones. Posteriormente, el niño puede utilizar la comida para escapar de las emociones negativas, lo que puede llevarle a ganar peso y eventualmente a la obesidad (38). Finalmente, se observó menos implicación interpersonal y más funcionamiento familiar inadaptado durante las comidas en el entorno familiar de los niños (8-13 años) con pérdida de control comparado con los que no la tienen (39). Por lo tanto, cuando se detecta el trastorno por atracón también es recomendable evaluar estas variables relevantes con medidas psicológicas.

 

Curso y diagnóstico del trastorno por atracón

Hasta la fecha hay pocos estudios longitudinales sobre el impacto psicológico y el curso de la pérdida de control en los jóvenes. Los resultados de un estudio prospectivo indican que la pérdida de control en los jóvenes puede llevar a un aumento de peso con el tiempo (40). Recientemente los investigadores examinaron la pérdida de control en una muestra de niños de 6 a 13 años (con sobrepeso potencial) y llegaron a la conclusión de que la pérdida de control como punto de referencia se asociaba con el desarrollo del trastorno por atracón de forma parcial o completa en unos 4,7 años. Además, el 52,2 % de los niños que experimentaban pérdida de control inicial la seguían teniendo durante el seguimiento. La presencia inicial de pérdida de control predice posteriores aumentos en trastornos de las actitudes alimentarias y ansiedad. Asimismo, comparado con los niños que nunca experimentaron pérdida de control o que lo hicieron pero no se mantuvo durante el seguimiento, los que sí la mantenían sufrían más aumentos en trastornos de las actitudes alimentarias y síntomas depresivos (41). Paralelamente a estos resultados, otros investigadores concluyeron en sus estudios longitudinales que en preadolescentes sin tratamiento la pérdida de control tiene una estabilidad moderada y casi la mitad de ellos muestran tendencia a sufrir problemas alimentarios persistentes o recurrentes en un periodo de dos años (42).

Un estudio de seguimiento de 6 años a jóvenes con sobrepeso que siguieron un tratamiento hospitalario mostró que la pérdida de control es relativamente estable en el 25 % de los jóvenes con sobrepeso. Además, sobre todo los jóvenes más mayores y los que inicialmente tenían más inquietudes en cuanto a su tamaño tendían a conservar la pérdida de control seis años después. Cuando se subdividen los criterios de la pérdida de control en trastorno por atracón objetivo y subjetivo, los resultados muestran que el objetivo tiene los tipos más estables de episodios de atracón extremos. Además, en la submuestra de jóvenes que ya mostraron pérdida de control en T1, los resultados generales de subescalas de patologías alimentarias no disminuyen significativamente durante los seis años, lo que muestra de nuevo que los jóvenes con sobrepeso y pérdida de control se consideran un grupo específico con alto riesgo (11).

 

Conclusión e implicaciones

El trastorno por atracón puede definirse como la sensación de pérdida de control sobre la conducta alimentaria y puede ir acompañada de la ingesta de grandes cantidades de comida. Comparados con los jóvenes con peso normal, los que tienen sobrepeso corren un mayor riesgo de sufrir episodios de trastorno por atracón. Este trastorno puede ser un componente importante en la revisión y el tratamiento del sobrepeso en niños y en adolescentes por su elevado índice de frecuencia, su estabilidad a lo largo del tiempo, la relación con características de otros desórdenes alimentarios (como las dietas estrictas), así como con más psicopatologías (como la depresión) y el aumento de peso con el tiempo.

En conclusión, los especialistas en obesidad siempre deben tener en cuenta las características del trastorno por atracón. Si no reconocen la actitud de restricción dietética de sus jóvenes pacientes, el resultado podría ser la introducción de dietas aún más rígidas que podrían provocar efectos secundarios psicológicos y pérdida de control. Por otro lado, explorar factores como la ingesta de comida por razones emocionales, la baja autoestima, estados de ánimo negativos o aislamiento social es relevante como guía para nuestro entendimiento hacia un segundo camino del conocimiento que lleva a un comportamiento alimentario alterado. Si se identifica el trastorno por atracón en la consulta inicial, si parece que hay dificultades con el niño o el ambiente en casa que puedan interferir con el tratamiento, y si el asesoramiento clínico no es muy especializado, es apropiado hablar con los padres sobre la opción de remitir al niño y a la familia a un asesoramiento en profundidad con un psicólogo pediátrico adecuadamente cualificado. Por consiguiente, no solo es recomendable evaluar el trastorno por atracón y sus características psicosociales, sino también derivar hacia un tratamiento especializado donde estos componentes psicológicos se desvelen.

 

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